 
  | 1)     در طول رابطه جنسی از صحبت کردن ناراحت می شوم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 2)     احساس می کنم در روابط جنسی خجالتی هستم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 3)     هرگاه تمایلی به رابطه جنسی داشته باشم، به همسرم ابراز می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 4)     فکر می کنم درباره نیازهای جنسی خودم با همسرم بی پرده هستم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 5)     از در میان گذاشتن تخیلات جنسی خود با همسرم لذت می برم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 6)     راحت نیستم در مورد رابطه جنسی با دوستانم صحبت کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 7)     تمایلات جنسی خود را برای همسرم بیان می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 8)     برایم سخت است که در طی یک رابطه جنسی با دوستانم صحبت کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 9)     برای من نه گفتن ، حتی موقعی که تمایلی به رابطه جنسی ندارم، سخت است . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 10)از توصیف خود به عنوان یک فرد سکسی اکراه دارم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 11)برایم سخت است که به همسرم بگویم چه چیزی در من احساس خوشایندی ایجاد می کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 12)به راحتی درباره احساسات جنسی خودم صحبت می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 13)اصراری ندارم که همسرم مرا ارضا کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 14)هنگامی که واقعا خواهان رابطه جنسی نیستم، به آن تن می دهم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 15)هرگاه شیوه ای لذت بخش نباشد، آن را با همسرم در میان می گذارم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 16)به راحتی به همسرم پاداش های جنسی می دهم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 17)برایم آسان است درباره رابطه جنسی با همسرم بحث کنم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 18)به راحتی رابطه جنسی با همسرم را آغاز می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 19)اعمال جنسی را که به آن ها راغب نیستم، انجام می دهم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 20)ارضاء همسرم از ارضاء خودم مهمتر است . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 21)به راحتی به همسرم می گویم که مرا چگونه لمس کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 22)از استمنای خود تا رسیدن به اوج لذت جنسی لذت می برم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 23)چنانچه عملی احساس خوشایندی در من ایجاد کند، در انجام مجدد آن اصرار می ورزم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 24)برایم سخت است که درباره احساسات جنسی خود صادق باشم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز | 
| 25)تلاش می کنم از بحث درباره موضوعات جنسی بپرهیزم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |