این پرسشنامه شامل 60 سوال در رابطه با مشکلاتی است که مردم هراز گاهی با آن مواجه می شوند. هر سوال را با دقت بخوانید. اگر هر کدام از افکار ، احساسات ، نشانه های بدنی یا رفتارهای ذکر شده را تجربه کرده اید ، پاسخ "بله " بدهید ؛ و اگر تجربه نکرده اید ، با "نه" جواب بدهید. لطفا هیچ کدام از سوال ها را بدون پاسخ نگذارید. روی هیچ سوالی بیش از حد وقت صرف نکنید. از نظر ما اولین واکنش شما اهمیت دارد ، نه واکنشی که عمیقا در مورد آن فکر کرده باشید.
1- من به راحتی خجالت زده می شوم.
2– اغلب ، آن قدر احساس درماندگی و استیصال می کنم که زندگی برایم آزار دهنده می شود.
3- کم خوابی یکی از بزرگترین مشکلات من است.
4- در قطار یا اتوبوس ، از صحبت با دیگران خود داری می کنم.
5- تمایلی به بیرون رفتن ندارم.
6- اغلب اوقات سردرد دارم.
7- اغلب اوقات احساس نگرانی می کنم.
8- با دلواپسی زندگی می کنم.
9- اغلب دچار سرگیجه می شوم.
10- گاهی اوقات نمی توانم به چیزدیگری غیر از نگرانی هایم فکر کنم.
11- گهگاه در ناحیه سینه احساس درد می کنم.
12- گهگاه احساس بی تابی می کنم.
13- به دلیل افکار مزاحم ، نمی توانم روی یک کار تمرکز کنم.
14- به ندرت احساس شادی می کنم.
15- افکار آزار دهنده و سمجی دارم.
16- اگر از جایی ( مثل تجمعات ، خیابان و امثال آن ) تجربه بدی داشته باشم دیگر آنجا نمی روم.
17- گاهی اوقات خودم را فردی بی عرضه تصور می کنم.
18- احساساتم چنان بر شخصیت من غالب می شوند که نمی توانم آنها را کنترل کنم.
19- وقت فکر می کنم که ممکن است دیگران مرا تایید نکنند ، خیلی نگران می شوم.
20- اغلب هیجان زده و برانگیخته هستم.
21- گهگاه سعی می کنم از کارهای پرتکاپو دوری کنم.
22- گهگاه خوابم آشفته می شود.
23- گاهی اوقات احساس غمگینی می کنم.
24- در طول روز عضلات بدنم کاملا تنیده می شوند.
25- معمولا هنگامی که در خانه هستم سعی می کنم شبها تنها نباشم.
26- گاهی اوقات با این که کار زیادی نمی کنم ، زود خسته می شوم.
27- گاهی به خاطر چیزهای کم اهمیت نگران می شوم.
28- به ندرت می توانم راحت بخندم.
29- معمولا نگران این هستم که نتوانم از عهده مشکلات در زندگی بر آیم.
30- تمایل ندارم با کسانی که در سطح بالاتری نسبت به من قرارد دارند (مثل رئیسم) صحبت کنم.
31- گهگاه کاملا در نگرانی غرق می شوم.
32- هر جا بروم و هر کاری انجام دهم همیشه احساس ناراحتی می کنم.
33- گاهی اوقات از شرکت در بحث ها خودداری می کنم ، حتی اگر در مورد آن موضوع اطلاعات کافی داشته باشم.
34- گهگاه دستم حالت لرزش پیدا می کند.
35- گاهی اوقات خیلی خجالت می کشم.
36- از این که ممکن است دیگران منظور مرا درست نفهمند ، نگران می شوم.
37- گهگاه در بدنم احساس سوزش می کنم.
38- گاهی از شرکت در مناسبت های اجتماعی خودداری می کنم.
39- گاهی اوقات احساس خوشحالی می کنم ، اما زود از بین می رود.
40- حتی اگر همه چیز رو براه با شد ، ذهن من پر از افکار نگران کننده است.
41- گاهی اوقات ضربان قلبم بالا می رود.
42- به خاطر افکار مزاحم نمی توانم درباره هیچ چیز به وضوح فکر کنم.
43- بیشتر اوقات در گلوی خود احساس گرفتگی دارم.
44- حتی وقتی عجله ندارم ، احساس راحتی و آرامش نمی کنم.
45- گاهی از صحبت در مناسبت های اجتماعی اجتناب می کنم.
46- بعضی وقتها ، حتی اگر ضروری باشد ، از سوال کردن از دیگران خودداری می کنم.
47- گاهی پیش می آید که احساس کنم بین دوستانم محبوب نیستم.
48- ماهی یک بار یا بیشتر اسهال می گیرم.
49- اغلب به موقعیت های نگران کننده فکر می کنم.
50- معمولا در زندگی احساس نا امنی می کنم.
51- در ناحیه گردن احساس گرفتگی می کنم.
52- معمولا از فعالیت های اجتماعی خودداری می کنم.
53- احساس دلواپسی ام هر لحظه بیشتر می شود.
54- معمولا سعی می کنم از خیابان های پر ازدحام رفت و آمد نکنم.
55- حساس و زود رنج هستم.
56- خیلی کم جوک تعریف می کنم.
57- نگران هستم که دیگران چه نظری در مورد من دارند.
58- برخی اوقات در ناحیه معده احساس ناراحتی می کنم.
59- نصف افکار من به نوعی نگرانی مرتبط است.
60- سعی می کنم از مخالفت با دیگران پرهیز کنم ، حتی اگر از من سوء استفاده کنند.