1) احساس می کنید وقتی را که با مادرتان صرف می کنید، چقدر است؟ 1=تقریبا هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
2) احساس می کنید تا چه حد توانسته اید رابطه پایداری را با مادر خود حفظ کنید ؟ 1= هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
3) چقدر به مادر خود اعتماد دارید ؟ 1= هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
4) چقدر اطمینان دارید که اگر صحبت کنید چدرتان شما را مسخره یا مضحکه نمی کند؟ 1=هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
5) چقدر اطمینان دارید که اگر مشکلی داشته باشید، مادرتان به شما کمک خواهد کرد ؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
6) چقدر به مادرتان احساس نزدیکی می کنید ؟ 1= خیلی دوریم ، 7 = خیلی نزدیکیم | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
7) چقدر برایتان راحت است که برای یک مشکل عشقی با مادرتان صحبت کنید؟ 1=راحت نیست ، 7 = خیلی راحتم | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
8) درباره مشکلاتی که در مدرسه دارید، با مادرتان تا چه اندازه راحت صحبت می کنید؟ 1=راحت نیستم ، 7 = خیلی راحتم | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9) تا چه حد درباره نقش مادرتان در زندگی خود دچار ابهام هستید؟ 1= هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
10)حس می کنید احساسات، افکار،و رفتار مادرتان را به درستی می شناسید؟ 1= هیچ نمی شناسم ، 7 = خیلی زیاد می شناسم | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
11)قبول ضعف های مادرتان برایتان آسان است ؟ 1= اصلا آسان نیست ، 7 = خیلی آسان است | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
12)تا چه مادرتان را فرد بالغی می دانید که برای خودش زندگی می کند، و تا چه حد او را فقط یک مادر می بینید؟ 1= او را فقط یک مادر میبینم،7 = او برای خودش زندگی می کند | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
13)چند وقت یک بار از دست مادرتان عصبانی می شوید؟ 1=تقریبا هرگز ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
14)به طورکلی ، چقدر از مادرتان آزرده هستید؟ 1=اصلا نیستم ، 7 = خیلی زیاد هستم | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
15)گفتگو با مادرتان تا چه حد مطلوب است؟ 1=ابدا مطلوب نیست ، 7 = خیلی مطلوب است | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
16)مادرتان تا چه حد نیازها، احساسات و رفتار شما را درک می کند؟ 1=تقریبا هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
17)مادرتان خوب به حرف های شما گوش می کند؟ 1=تقریبا هیچ ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
18)چقدر مادرتان برای شما مهم است (به او اهمیت می دهید)؟ 1=هیچ مهم نیست ، 7 = خیلی مهم است | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
19)وقتی از خانه دور هستید، چقدر دلتان برای مادرتان تنگ می شود؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
20)چقدر برای مادرتان اهمیت قائل هستید؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
21)چقدر برای نظرات مادرتان ارزش قائل هستید؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
22)مادرتان چقدر مورد تحسین شماست؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
23)چقدر دلتان می خواهد مانند مادرتان باشید؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
24)چقدر مایلید مانند مادرتان زندگی کنید ؟ 1=هیچی ، 7 = خیلی زیاد | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |