چک لیست بهداشت روانی

 

نام و نام خانوادگی: 

سن:  

جنسیت:        

میزان تحصیلات:                  

شغل:            

میزان درآمد:           

وضعیت تاهل:               

 

دستورالعمل

در زیر لیستی از هر دو وضعیت روانی و جسمانی داده شده است . لطفا آن ها را به دقت بخوانید و در برابر هریک از آن ها در زیر گزینه مناسب که وضعیت شما را نشان می دهد ضربدر بزنید . مطمئن باشید پاسخ های شما محرمانه خواهد ماند.