تروما دوران کودکی چیست؟
تروما کودکی (childhood trauma) تجربه‌ای است که حس ترس را در کودک برمی‌انگیزد و معمولاً خشونت‌آمیز، خطرناک یا تهدید کننده است. از این تروما به عنوان تجربیات نامطلوب دوران کودکی یا ACE نیز نام می‌برند. اتفاقات مختلفی می‌تواند منجر به تروما شود. برای مثال آزار جسمی یا جنسی برای کودکان آسیب‌زا است. همچنین رویدادهای غیر منتظره‌ای مثل تصادف رانندگی، بلایای طبیعی (مثل طوفان، سیل یا زلزله)، از دست دادن یک عزیز یا ابتلا به بیماری شدید، آسیب‌های روانی به روان کودک وارد می‌کنند.
ترومای دوران کودکی حتی ممکن است شامل تجربیاتی باشد که مستقیماً برای کودک رخ نمی‌دهد بلکه شاهد وقوع آنها است. به عنوان مثال، تماشای یکی از عزیزان در حال تحمل یک بیماری سخت یا تماشای اخبار خشونت‌آمیز می‌تواند دلیلی بر ایجاد تروما در دوران کودکی باشد.
اثرات سلامت جسمانی
هنگامی که کودک یک رویداد آسیب زا را تجربه می‌کند، ممکن است رشد فیزیکی طبیعی او دچار اختلال شود. استرس می‌تواند رشد سیستم ایمنی و عصبی مرکزی او را مختل کرده و نگذارد تا پتانسیل واقعی او نمایان شود. در این زمینه در سال 2015 گزارشی در مجله آمریکایی طب پیشگیری منتشر شد که بر اساس آن، هر چه کودک تجربیات نامطلوب بیشتری داشته باشد، خطر ابتلا به بیماری‌های مزمن در مراحل بعدی زندگی او بیشتر می‌شود. بیماری‌هایی مثل آسم، بیماری عروق کرونر قلب، دیابت و سکته از جمله این بیماری‌ها هستند.
البته این مجله در سال 2019 به منظور بروزرسانی یافته‌های قبلی خود 134 مقاله دیگر در این زمینه را بررسی و به گزارش خود اضافه کرد. بر این اساس و طبق آخرین یافته‌ها، قرار گرفتن در معرض تجربیات نامطلوب در دوران کودکی خطر ابتلا به چندین بیماری مختلف مانند بیماری‌های خودایمنی، بیماری‌های ریوی، بیماری‌های قلبی عروقی و سرطان را در دوران بزرگسالی افزایش می‌دهد.
تاثیرات سلامت روان
آسیب‌های دوران کودکی همچنین بر سلامت روان او تاثیر می‌گذارد. اثرات روانشناختی این تجارب می‌تواند شامل موارد مسائل کنترل خشم، افسردگی، پریشانی احساسی، سطوح بالای استرس، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) یا اختلالات روان پریشی باشد. کودکانی که در معرض آسیب‌های پیچیده قرار می‌گیرند حتی ممکن است حالتی به نام “جدایی” را تجربه کنند؛ جدایی شامل جدایی ذهنی خود از تجربه است. به این معنا که آنها ممکن است تصور کنند خارج از بدن خود هستند و آن را از جایی دیگر تماشا می‌کنند یا ممکن است حافظه خود را از دست بدهند و در نتیجه شکاف حافظه ایجاد شود.
تحقیقات منتشر شده در Psychiatric Times همچنین اشاره می‌کند که شیوع اقدام به خودکشی در بزرگسالانی که در کودکی آسیب‌هایی مانند آزار فیزیکی، آزار جنسی و خشونت خانگی والدین را تجربه کرده‌اند، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر است.
تاثیرات رابطه
رابطه کودک با مراقبان خود برای سلامت عاطفی و جسمی او حیاتی است. وابستگی کودکان به مراقبان خود می‌تواند به آنها کمک کند تا یاد بگیرند به دیگران اعتماد کنند، احساسات را مدیریت کنند و با دنیای اطراف خود تعامل مثبت داشته باشند.
با این حال، وقتی کودک ضربه‌ای را تجربه می‌کند که به او می‌آموزد که نمی‌تواند به آن مراقب اعتماد کند یا به او تکیه کند، احتمالاً معتقد است که دنیای اطراف او مکانی ترسناک است و همه مردم خطرناک هستند. این درس، ایجاد روابط را در طول دوران کودکی و بزرگسالی او بسیار دشوار می‌کند. همچنین کودکانی که تحت آسیب‌های روحی هستند احتمالاً در بزرگسالی با مشکلاتی در روابط عاشقانه دست و پنجه نرم می‌کنند. یک مطالعه در سال 2017 در مجله روانشناسی خانواده نشان داد که همسرانی که سابقه کودک آزاری دارند، ازدواج‌های رضایت بخش کمتری را حتی در روزهای اول ازدواجشان تجربه می‌کنند.
سایر تاثیرات ترومای کودکی
گاهی اوقات تاثیر آسیب‌های دوران کودکی فراتر از سلامت جسمی یا روانی و روابط است. به عنوان مثال، برخی از مطالعات تجربیات نامطلوب دوران کودکی را با افزایش خطر تبدیل شدن به یک مجرم جنایی در سن 35 سالگی مرتبط می‌دانند، که اغلب مرتکب جرائمی جدی و خشن می‌شوند.
اثرات دیگر می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- افزایش تحریک پذیری و عکس العمل نشان دادن بیش از حد
- درگیر شدن در رفتارهای پرخطر (مانند رانندگی با سرعت بالا یا رابطه جنسی ناایمن)
- ناتوانی در برنامه‌ریزی یا آمادگی برای آینده
- افزایش خطر آسیب به خود
- عدم کنترل تکانه
- عزت نفس پایین
- مشکل در حل مسئله یا استدلال
کودکانی که رویدادهای آسیب‌زا را تجربه می‌کنند، ممکن است توانایی کمتری در تربیت فرزندان خود در آینده داشته باشند.
تروما درمان نشده دوران کودکی
هنگامی که ترومای دوران کودکی درمان نمی‌شود، مسائل مربوط به تروما اغلب حل نشده باقی مانده و در نتیجه می‌تواند در درازمدت هم احساس شود. عدم دریافت درمان همچنین امکان پیشگیری از برخی پیامدهای منفی مرتبط با تروما را حتی در سطح بیولوژیکی هم محدود می‌کند.
به عنوان مثال، یک مطالعه نشان داد که بیماران مبتلا به ترومای دوران کودکی درمان نشده، مقاومت گلوکوکورتیکوئیدی بیشتری داشتند. مقاومت گلوکوکورتیکوئیدی ارتباط زیادی با افسردگی دارد. این یافته‌ها نشان می‌دهد که فقدان درمان برای تروما ممکن است به طور مستقیم و غیرمستقیم منجر به ایجاد افسردگی در فرد شود.
نمونه‌های ترومای کودکی
خواه این ضربه آزار جسمی باشد یا آزار عاطفی مانند غفلت یا آزار کلامی، اثرات دراز مدت ترومای کودکی، به خصوص اگر درمان نشود، می‌تواند بزرگسالی را ویران کند. موارد زیر نمونه‌هایی از تجربیات ترومای کودکی و تجربیات استرس‌زا هستند که می‌توانند منجر به اثرات طولانی مدت در بزرگسالی شوند.
- آزار جسمی
- سوء استفاده جنسی
- سوء استفاده عاطفی
- بی‌توجهی فیزیکی
- غفلت عاطفی
- مشاهده خشونت خانگی
- استفاده از مواد در خانه
- بیماری روانی در خانواده
- جدایی والدین یا طلاق
- زندانی شدن یکی از اعضای خانواده
- مرگ ناگهانی در خانواده
اثر تروماهای دوران کودکی بر نیازهای فرد به گونه‌ای است که باید آسیب‌های حاصل از آن در ابعاد جسمانی، روانی و عاطفی به دقت بررسی شوند و بعد پاسخگوی نیازهای فرد و درمان وی بود.
علائم تروما در کودک
علائم احساسی و روانی تروما
پاسخ به یک رویداد آسیب زا در بین کودکان و تمام افراد بسیار متفاوت است، اما علائم شایع‌تری وجود دارد که می‌تواند شامل علائم عاطفی زیر باشد:
- احساس غم
- عصبانیت
- انکار
- ترس
- شرم و احساس گناه
- پریشانی
- مشکلات تمرکز
- خشم، تحریک‌پذیری و تغییرات خلقی
- اضطراب و ترس
- دور نگه داشتن خود از دیگران
- احساس بی‌پناهی
- احساس جدایی از دیگران و کرختی
- علائم جسمی تروما
علائم فیزیکی و جسمی تروما شامل موارد زیر است:
- بی‌خوابی و کابوس شبانه
- خستگی
- از جا برخاستن با وحشت
- مشکلات تمرکز
- ضربان قلب شدید
- اضطراب و بی‌قراری
- درد
- تنش عضلانی
سابقهٔ قبلی تروما
کودکانی که به طور مداوم در معرض رویدادهای آسیب‌زا قرار می‌گیرند، بیشتر احتمال دارد که واکنش‌های استرس تروماتیک ایجاد کنند.
عواملی در خانواده و گروه
فرهنگ، نژاد و قومیت کودکان، خانواده‌ها و جوامع آنها می‌تواند یک عامل محافظتی باشد، به این معنی که کودکان و خانواده‌ها دارای ویژگی‌ها یا منابعی هستند که به محافظت از آنها در برابر اثرات مضر تجربیات آسیب‌زا و پیامدهایشان کمک می‌کند. یکی از این عوامل حفاظتی می‌تواند هویت فرهنگی کودک باشد. فرهنگ اغلب تاثیر مثبتی بر نحوهٔ واکنش، ریکاوری و بهبود کودکان، خانواده‌ها و جوامع از یک تجربهٔ آسیب‌زا دارد. با این حال، مواجهه با نژادپرستی و تبعیض می‌تواند خطر ابتلا به علائم استرس تروماتیک را در کودک افزایش دهد.
واکنش کودکان به تروما
استرس تروماتیک کودک
کودکانی که از استرس تروماتیک رنج می‌برند، بچه‌هایی هستند که در طول زندگی خود در معرض یک یا چند ضربهٔ آسیب‌زا یا تروما قرار گرفته‌اند و واکنش‌هایی از خود نشان می‌دهند که پس از پایان رویدادها ادامه می‌یابد و روی زندگی روزمرهٔ آنها تاثیر می‌گذارد. واکنش‌های تروماتیک می‌تواند شامل پاسخ‌های مختلفی باشد، از جمله ناراحتی عاطفی شدید و مداوم، علائم افسردگی یا اضطراب، تغییرات رفتاری، مشکل در خودتنظیمی، مشکل در برقراری ارتباط با دیگران یا ایجاد پیوند و دلبستگی، پسرفت یا از دست دادن مهارت‌های قبلی، مشکلات توجه و مشکلات تحصیلی، کابوس‌های شبانه، مشکل در خوابیدن و غذا خوردن و علائم فیزیکی مانند درد. کودکان بزرگ‌تر ممکن است از مواد مخدر یا الکل استفاده کنند، رفتارهای پرخطر داشته باشند یا فعالیت جنسی ناسالم داشته باشند.
این کودکان معمولاً هنگامی که به نوعی رویداد آسیب‌زا را به یاد می‌آورند، این طیف از علائم را دارند. اگرچه بسیاری از ما ممکن است گهگاه واکنش‌هایی به استرس داشته باشیم، اما وقتی کودکی استرس تروماتیک را تجربه می‌کند، این واکنش‌ها در زندگی روزمره و توانایی او برای داشتن عملکرد طبیعی و تعامل با دیگران اختلال ایجاد می‌کند. کودکان در هیچ سنی از اثرات تجربیات تروماتیک مصون نیستند، حتی کودکان شیرخوار و نوپا هم می‌توانند استرس تروماتیک را تجربه کنند. همچنین نحوهٔ بروز استرس تروماتیک از کودکی به کودک دیگر متفاوت است و به سن و سطح رشد کودک ارتباط دارد.
بدون درمان، قرار گرفتن مکرر در معرض رویدادهای آسیب‌زا در دوران کودکی می‌تواند بر مغز و سیستم عصبی تاثیر بگذارد و رفتارهای پرخطر برای سلامت مانند سیگار کشیدن، اختلالات خوردن، مصرف مواد و فعالیت‌های پرخطر را افزایش دهد. تحقیقات نشان می‌دهد که بازماندگان ترومای کودکی، یعنی کسانی که در کودکی ترومایی را تجربه کرده‌اند، ممکن است بیشتر در معرض مشکلات سلامت طولانی‌مدت مانند دیابت و بیماری قلبی یا مرگ در سن‌های پایین‌تر باشند. استرس تروماتیک همچنین می‌تواند منجر به افزایش استفاده از خدمات بهداشتی و روانی و افزایش درگیری در خدمات رفاهی کودکان و سیستم‌های قضایی نوجوانان شود. بزرگسالانی که بازماندگان رویدادهای آسیب‌زا هستند نیز ممکن است در برقراری روابط رضایت‌بخش و حفظ شغل خود مشکل داشته باشند.
کمک به درمان تروما در کودک
برای کمک به کودک درگیر با تروما بسیار مهم است که با او ارتباط برقرار کنید و به او اطمینان خاطر دهید که احساس ترس یا ناراحتی بسیار طبیعی است. کودک شما برای یافتن سرنخ‌هایی در مورد چگونگی پاسخ و برخورد با تروما به شما نگاه می‌کند، بنابراین بگذارید متوجه شود که شما با علائم و مشکلات خود به شیوه‌ٔ مثبتی برخورد می‌کنید. اما چگونه و چطور به کودکان دچار تروما کمک کنیم تا این اتفاق را به بهترین شکل پشت سر بگذارند؟ راهکارهای زیر را در نظر داشته باشید:
به حرف‌هایش گوش دهید
اجازه دهید کودکتان در مورد تجربه‌ها، افکار و احساسات خودش صحبت کند، حتی در مورد آنهایی که خیلی سخت و دشوار هستند.
روتین کودکتان را حفظ کنید
روتین زندگی کودک را رعایت کنید. زمان‌های ثابت وعده‌های غذایی، خواب و تمام کارهای قبلی زندگی‌اش را رعایت کنید. برخی از کودکان در واکنش به تروما به سختی به خواب می‌روند، گروهی دیگر از کودکان مکرراً از خواب بیدار می‌شوند یا خواب‌های بد می‌بینند. یک عروسک یا حتی یک چراغ‌قوه به کودک بدهید تا با خودش به رختخواب ببرد. سعی کنید هنگام غروب وقت زیادی را با کودک خود داشته باشید و زمانی را به انجام فعالیت‌های مختلف و کتاب خواندن بگذرانید.
با فرزندتان حرف بزنید
بسیاری از والدین، کودکان را از صحبت‌های بزرگسالان در مورد تجربه‌های ناراحت‌کننده و احساسات دشوار کنار می‌گذارند و دور نگه می‌دارند. با انجام این کار، والدین فکر می‌کنند که از فرزندان خود حفاظت می‌کنند اما کودکان خیلی بیشتر از آن چیزی که ما از آن آگاه هستیم احساس می‌کنند و به خصوص وقتی چیزی از آنها مخفی نگه داشته شود، کنجکاو و نگران می‌شوند. بنابراین بهتر است با کودکان در مورد تجربه‌ها و احساسات جدید پیش‌آمدهٔ مشترک برای خودتان و آنها صحبت کنید.
با کودک بازی کنید
بسیاری از کودکان تجربه‌ها و اتفاقات ناراحت‌کننده را با بازی کردن از سر می‌گذرانند و مدیریت می‌کنند.
انتظار پسرفت را داشته باشید
بسیاری از کودکان برای اینکه احساس امنیت کنند باید به یک مرحله قبل از واقعه بازگردند. یک کودک کوچک و خردسال‌تر ممکن است رختخواب خود را خیس کند و کودک بزرگ‌تر ممکن است احساس تنهایی کند
صبور باشید
کودکان ممکن است نیاز داشته باشند بارها و بارها در مورد یک چیز صحبت کنند. پس تا جای ممکن صبور بمانید. اگر دیگر نمی‌توانید این وضع را تحمل کنید، از افراد خانواده و دوستانتان کمک بگیرید.
احساساتش را بشناسید
فکر کردن به اینکه بروز یک واقعه تقصیر آنهاست هم یکی از رفتارهای بچه‌ها در واکنش به تروماست. کودکان کوچک‌تر از هفت یا هشت سال در صورت وقوع یک اتفاق بد ممکن است فکر کنند که خودشان مقصر آن هستند. پس به کودک خود اطمینان دهید که او دلیل بروز این واقعه نیست.
از یک فرد آگاه کمک بگیرید
اگر مسائل بیش از حد دشوار شده‌اند یا صدمات روحی در حال بدتر شدن هستند، با مددکار کودکان یا جوانان، مربی و معلم‌های دلسوز و دانا، یک درمانگر آگاه کودکان یا راهنما و مشاور خانواده تماس بگیرید.
چگونه به کودکی که دچار تروما شده است کمک کنیم؟
اگرچه تروما می‌تواند پیچیده باشد، اما راه کمک به کودک لزومی ندارد که پیچیده باشد. منابع متعددی برای کمک به شما و فرزندتان در دسترس است، از کمک حرفه‌ای با یک درمانگر آگاه از درمان تروما گرفته تا کتاب‌های خودیاری. کسب اطلاعات در مورد آسیب‌های دوران کودکی یک منبع عالی برای شروع و کمک‌گرفتن است
برای موارد تروما، جستجوی کمک حرفه‌ای از یک درمانگر آگاه تروما بهترین راه است. درمان مبتنی بر تروما یک رویکرد جامع است که بر ایمنی در پرداختن به تروما با اطمینان از اینکه شرکت‌کننده در انتخاب‌ها و درمان‌های خود توانمند است، تاکید می‌کند.
راه های درمان ترومای کودکی که می‌تواند به کودکان در بهبودی پس از تروما کمک کند عبارت‌اند از:
بازی‌درمانی کودکان
در بازی‌درمانی کودکان، به‌ویژه کودکان کوچک‌تر، آن ها از طریق بازی یاد می‌گیرند و رشد می‌کنند. بازی‌درمانی می‌تواند به کودکان در بیان و پردازش احساسات مربوط به تروما در قالبی ایمن کمک کند.
خانواده‌درمانی
خانواده‌درمانی. مشارکت خانواده والدین برای کمک به کودک برای بهبودی از یک تجربه آسیب‌زا حیاتی است. خانواده‌درمانی به کودکان کمک می‌کند تا راه‌های جدیدی را برای مقابله با علائم تروما بیاموزند. همچنین روابط یا وابستگی‌ها را تقویت می‌کند که در بهبود آسیب‌های روحی ضروری است<
هنر یا موسیقی‌درمانی و سایر مداخلات بیانی
هنر یا موسیقی‌درمانی و سایر مداخلات بیانی می‌تواند نتایج سلامت روان را برای بزرگسالان بهبود بخشد. چنین مداخلاتی می‌تواند به‌ویژه هنگامی که به‌عنوان گزینه‌های درمان تکمیلی استفاده می‌شود مفید باشد
کتاب‌درمانی
کتاب‌درمانی که به‌عنوان داستان‌سرایی درمانی نیز شناخته می‌شود، می‌تواند منبعی عالی برای والدین و کودکان باشد. کتاب‌های خودیاری وجود دارد که می‌تواند به والدین در حمایت از فرزندشان که آسیب‌های روحی را تجربه کرده است کمک کند. چنین کتاب‌هایی برای راهنمایی و امید دادن به کودکان و خانواده‌هایی که آسیب‌های روحی را تجربه کرده‌اند نوشته شده است.
بهتر است این را بدانیم که در موضوع و بحث ترومای دوران کودکی و در پی یک حادثه آسیب‌زا، هدف، تضمین و برقراری مجدد ایمنی، برای فرزند شما است. این روند بهبودی می‌تواند با سازگاری و ارائه نیازهای عاطفی و فیزیکی کودک شما آغاز شود، زیرا ساختار و فضایی را برای آنها فراهم می‌کند تا خود را ابراز کنند.
5_والدین می‌توانند با مشارکت‌دادن جامعه خود برای حمایت بیشتر به کودکان کمک کنند:
با اعضای خانواده یا عزیزان مورداعتماد خود تماس بگیرید و برنامه‌هایی را برای ایمن نگه‌داشتن فرزندتان به اشتراک بگذارید. زمانی که نیاز به استراحت دارید، با جلب حمایت جامعه خود، مراقبت از خود را تمرین کنید. این امر به‌ویژه در صورتی مهم است که شما ترومای حل نشده‌ای داشته باشید که می‌تواند توسط تجربه کودک شما ایجاد شود.
از فرزند خود در مدرسه آنها حمایت کنید. تروما می‌تواند از طرق مختلف بر کودکان در محیط مدرسه تاثیر بگذارد. خدمات پشتیبانی مدرسه که هم نیازهای عاطفی و هم نیازهای آموزشی را برطرف می‌کند، مهم و اغلب موردنیاز است.
چگونه ترومای دوران کودکی را درمان کنیم؟
انواع مختلفی از مداخلات درمانی مبتنی بر شواهد وجود دارد که در بهبود آسیب‌های دوران کودکی موثر است. بهترین شکل درمان واقعاً به خود فرد، ماهیت تروما، ارتباط آنها با درمانگر، وسعت تروما و نحوه بروز علائم در بزرگسالی بستگی دارد.
هر درمانگر رویکرد و جهت‌گیری نظری متفاوتی دارد، بنابراین بهتر است درمانگری را پیدا کنید که در کار با تروما، به‌ویژه نوع تروما، تجربه داشته باشد و اطمینان حاصل کنید که با این فرد احساس راحتی و امنیت می‌کنید و رابطه خوبی ایجاد می‌کنید. همچنین به جستجوی درمانگری که همدل، حساس و مهربان باشد کمک می‌کند.
هنگامی که آسیب‌های دوران کودکی به رشد عزت‌نفس منفی و الگوهای فکری کمک می‌کند، مداخلاتی مانند درمان شناختی رفتاری (CBT) می‌تواند به بازنویسی روایت و به چالش کشیدن این افکار منفی و همچنین منبع آنها کمک کند.
موارد شدید تروما که با علائم آسیب پس از سانحه یا PTSD ظاهر می‌شوند ممکن است از حساسیت‌زدایی حرکت چشم و درمان پردازش مجدد (EMDR) بهره‌مند شوند. اشکال زیادی از درمان وجود دارد که برای التیام زخم‌های آسیب‌های دوران کودکی مفید است
مهم‌ترین و مفیدترین تکنیک‌ها برای درمان ترومای کودکی
- با تمرین تکنیک‌های تمرکز حواس مانند تمرینات تنفسی، اسکن بدن، تنظیم تمام احساسات فیزیکی و تجسم حضور پیدا کنید.
- انعکاس رویداد تروماتیک یا تجارب نامطلوب دوران کودکی
- احساس و مشاهده احساسات و عواطف فیزیکی مرتبط با رویداد آسیب‌زا
- اجازه‌دادن به آنچه پیش می‌آید، خواه غم و اندوه، خشم و غیره باشد و این احساسات را به روش‌های سالم بیان کنید. گریه کنید، به بالش مشت بزنید، فریاد بزنید، بنویسید و غیره. حتی ممکن است بخواهید نامه‌ای بنویسید و احساسات خود را در مورد رویدادی که اتفاق افتاده بنویسید؛ ولی برای کسی ارسال نکنید فقط بیان کنید.
- بررسی اینکه این حادثه چگونه واکنش فیزیکی یا عاطفی شما را برانگیخت و دلیلش چه بود؟
- یک‌بار دیگر با هوشیاری خود را بررسی کنید و احساسات خود ببینید، احساسات خود را بپذیرید و نسبت به خودتان مهربانی نشان دهید. آن جنبه از خود را در آغوش بگیرید و نسبت به خودتان محبت کنید.
- پیوستن احساسات به هر احساس فیزیکی که در لحظه تجربه می‌کنید. اگر در تعریف احساسات خود مشکل دارید، فهرست‌کردن آنها می‌تواند کمک کند.
- تجزیه‌وتحلیل اینکه چگونه احساسات و عواطف گذشته در ایجاد الگوهای فکری منفی یا باورهای خود محدودکننده نقش داشته‌اند
- تجربیات، احساسات و آموخته‌های خود را به اشتراک بگذارید. می‌توانید این کار را با یک دوست یا درمانگر مورداعتماد انجام دهید یا در یک مجله بنویسید
- رهاسازی احساسات و رویدادهای پردازش شده شما می‌توانید این کار را به روش‌های مختلف انجام دهید. برخی ترجیح می‌دهند احساسات و آسیب‌هایی را که از بدنشان خارج می‌شود تجسم کنند، برخی ممکن است بخواهند با خیال راحت نامه یا دفترچه‌ای را که برای بیان احساسات خود نوشته‌اند بسوزانند، و برخی دیگر ممکن است بخواهند چیزی را در آسمان یا اقیانوس رها کنند که نشان‌دهنده آسیبی است که منتشر می‌شود.