رفتاردرمانی دیالکتیک
رفتاردرمانی دیالکتیک (Dialectical Behavior Therapy; DBT) نوع خاصی از درمان شناختی رفتاری است که در اواخر دهه‌ی 1980 توسط مارشا لینهان برای کمک به درمان بهتر اختلال شخصیت مرزی طراحی شده است؛ اما در حال حاضر برای درمان انواع مختلفی از اختلال‌های روان‌شناختی به‌کاربرده می‌شود.
رفتاردرمانی دیالکتیک چیست؟
کلمه دیالکتیک از فلسفه هگل گرفته شده است. هر تزی یک آنتی‌تزی دارد که در نهایت تعارض بین تز و آنتی تز به یک سنتز می‌رسد. به‌طور ساده باید بگوییم که در برابر هر ایده‌ای یک ایده مخالف و متضاد وجود دارد.
این دو ایده‌ی مخالف بعد از مدتی به یک ایده جدید می‌رسد که به آن سنتز گفته می‌شود. لینهان از این اصطلاح برای اشاره به واقعیت بیمار مرزی استفاده می‌کند تا بگوید که لازم نیست که جهان و حقیقت جهان را به دو بخش کاملاً سیاه‌وسفید دو تکه کند، بلکه می‌تواند به سنتزی از اهداف و موضوعات برسد؛ یعنی به‌جای اینکه دوست، معشوق یا همسر، کاملاً بد (تز) یا کاملاً خوب (انتی تز) فرض یا تصور شود، می‌تواند انسانی با مجموعه‌ای از ویژگی‌های مثبت و منفی در نظر گرفته شود (سنتز).
رفتاردرمانی دیالکتیک نوعی از روان‌درمانی است که از مفاهیم موجود در رویکردهای شناختی رفتاری استفاده کرده است و جنبه‌های روانی اجتماعی درمان تاکید می‌کند.
نظریه‌ای که در پشت این رویکرد درمانی قرار دارد این است که برخی افراد واکنش شدید و غیرمعمول به موقعیت‌های هیجانی نشان می‌دهند، به‌خصوص موقعیت‌های مرتبط با روابط عاشقانه، خانوادگی و دوستانه. نظریه‌ی رفتاردرمانی دیالکتیک مطرح کرده است که سطح برانگیختگی برخی افراد در این موقعیت‌ها خیلی سریع‌تر از سایر افراد افزایش می‌یابد. آن‌ها خیلی سریع از لحاظ هیجانی تحریک می‌شوند و زمان زیادی طول می‌کشد که به حالت طبیعی برگردند.
افرادی که غالباً تشخیص اختلال شخصیت مرزی دریافت می‌کنند نوسان‌های زیادی در هیجانات‌شان تجربه می‌کنند، دنیا را به‌صورت سیاه‌وسفید می‌بینند و به نظر می‌رسد که مدام از یک بحران به بحران دیگری می‌روند. به این دلایل، دیگران واکنش‌های آن‌ها را درک نمی‌کنند. درواقع آن‌ها هیچ روشی برای مقابله با هیجانات شدید و ناگهانی‌شان ندارند. رفتاردرمانی دیالکتیک روشی است برای آموزش مهارت‌های مقابله کردن با هیجانات شدید است.
عناصر و مولفه‌های رفتاردرمانی دیالکتیک
حمایت محور: این درمان به فرد کمک می‌کند نقاط قوت خود را بشناسد و آن‌ها را تقویت کند. ازاین‌رو بیمار در مورد خود و زندگی‌اش احساس بهتری پیدا می‌کند.
تاکید بر شناخت: رفتاردرمانی دیالکتیک کمک می‌کند که بیمار افکار، باورها و مفروضاتی که زندگی را سخت می‌کند شناسایی کند، مانند: «من باید در همه‌چیز خوب باشم»، «اگر عصبانی شوم، آدم خبیثی هستم». بعد از شناسایی این موارد، به بیمار کمک می‌کند به شیوه‌ی متفاوتی فکر کند که زندگی را قابل تحمل‌تر می‌سازند، مانند: «همه عصبانی می‌شوند و عصبانیت یک هیجان نرمال است».
همکاری: رفتاردرمانی دیالکتیک نیازمند توجه مداوم به رابطه‌ی بین بیمار و درمانگر است. در رفتاردرمانی دیالکتیک بیماران تشویق می‌شوند که در روابط خود با درمانگر روی مشکلات‌شان کار کنند و درمانگر نیز با آن‌ها همین کار را می‌کند. رفتاردرمانی دیالکتیک از بیماران می‌خواهد که تکالیفی را انجام دهند، روش‌های جدید تعامل برقرار کردن با دیگران را role play کنند و مهارت‌های آرامش‌سازی خود را در هنگام ناراحتی تمرین کنند. این تمرین‌ها به‌صورت گروهی انجام می‌شوند و در درمان انفرادی، درمانگر به بیمار کمک می‌کند این مهارت‌ها را یاد بگیرد، به کار گیرد و در آن‌ها مهارت پیدا کند.
به‌طورکلی، رفتاردرمانی دیالکتیک دو مولفه‌ی اصلی دارد:
• روان‌درمانی انفرادی به‌صورت هفتگی: در این جلسات بر حل مسئله و مشکلات هفته‌ی گذشته که در زندگی بیمار ایجاد شده است تاکید می‌شود. رفتارهای خودزنی و خودکشی در اولویت اول قرار می‌گیرند، سپس رفتارهایی که ممکن است در فرآیند درمان تداخل ایجاد کنند هدف قرار می‌گیرند. مشکلات مرتبط با کیفیت زندگی و ارتقای زندگی نیز مورد بحث قرار می‌گیرند. در جلسات انفرادی بر کاهش واکنش‌های مرتبط با استرس‌های پس از سانحه (آسیب‌های زندگی گذشته شخص) تمرکز می‌شود و کمک می‌شود که آن‌ها حرمت خود و خودانگاره‌شان افزایش یابد.
هم بین جلسات و هم در هر جلسه، درمانگر فعالانه رفتارهای انطباقی را آموزش می‌دهد و تقویت می‌کند، به‌خصوص رفتارهایی را که در جلسه درمان رخ می‌دهند. در آموزش تاکید عمده بر یادگیری مدیریت هیجان‌هاست نه کاهش دادن آن‌ها. تماس تلفنی با درمانگر نیز بخشی از روند رفتاردرمانی دیالکتیک است (لینهان، 2014).
در طول جلسات انفرادی، درمانگر و بیمار با هم در جهت یادگیری و ارتقای بسیاری از مهارت‌های اجتماعی پایه و اساسی حرکت می‌کنند.
• جلسات گروهی هفتگی: این جلسات معمولاً دو ساعته است. در این جلسات بیماران به چهار روش مختلف مهارت‌های خاصی را یاد می‌گیرند: اثربخشی بین فردی (مهارت‌های ارتباط موثر)، مهارت‌های تحمل پریشانی/پذیرش واقعیت، تنظیم هیجانی و مهارت‌های بهوشیاری (ذهن‌آگاهی).
1. بهوشیاری (mindfulness)
مهارت‌های بهوشیاری (ذهن آگاهی) بخش ضروری و اساسی رفتاردرمانی دیالکتیک است. مهارت‌های بهوشیاری شامل «مهارت‌های چیستی» و «مهارت‌های چگونگی» است. مشاهده، توصیف و سهیم شدن مهارت‌های چیستی بهوشیاری است. مهارت‌های غیر قضاوتی و موثر بودن، مهارت‌های چگونگی بهوشیاری است.
2. مهارت‌های ارتباط موثر (interpersonal effectiveness)
الگوهای روابط بین فردی مشابه رفتارهای جرات‌ورزی و حل مسئله است. این مهارت‌ها شامل راهبردهایی برای درخواست کردن نیازها، نه گفتن قاطعانه و یادگیری مقابله کردن با تعارض‌های بین فردی اجتناب‌ناپذیر است.
به کمک رفتاردرمانی دیالکتیک بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مهارت‌های بین فردی و ارتباط موثر را آموزش می‌بینند. هدف اصلی این مهارت‌ها این است که بیمار شانس بیشتری برای به دست آوردن نیازها و اهدافش به دست آورد.
3. تحمل پریشانی (tolerance distress)
اکثر رویکردهای درمانی بر تغییر رویدادهای پریشان کننده تمرکز می‌کنند و توجه کمی بر پذیرش و معنایابی و تحمل پریشانی دارند. رفتاردرمانی دیالکتیک به بیماران کمک می‌کند که مهارت‌های تحمل درد و پریشانی را یاد بگیرند.
مهارت‌های تحمل پریشانی نتیجه طبیعی یادگیری مهارت‌های بهوشیاری است. بیماران توانایی پذیرش، نگاه غیر قضاوتی و غیر ارزیابی‌کننده را نسبت به خود و موقعیت را پیدا می‌کنند. در اینجا یک نکته مهم باید در نظر گرفته شود که پذیرش واقعیت به معنای تایید واقعیت نیست.
4. تنظیم هیجانی (emotional regulation)
بیماران دارای اختلال شخصیت مرزی و آن‌هایی که خودکشی می‌کنند عموماً هیجانات شدید و ناپایداری دارند مانند خشم، ناکامی، افسردگی و اضطراب؛ بنابراین، افرادی که درگیر این هیجانات هستند بهتر است که تنظیم هیجانات‌شان را یاد بگیرند.
مهارت‌های رفتاردرمانی دیالکتیک برای تنظیم هیجانی عبارت‌اند از:
- یادگیری شناسایی و نام‌گذاری هیجان‌ها
- شناسایی موانع تغییر دادن هیجان‌ها
- کاهش آسیب‌پذیری نسبت به هیجان‌ها
- افزایش رویدادهای هیجانی مثبت
- افزایش بهوشیاری نسبت به هیجان‌هایی که فرد تجربه می‌کند
- عمل کردن به‌صورت مخالف با هیجان
- به کار بردن تکنیک‌های تحمل پریشانی
- هداف درمانی رفتاردرمانی دیالکتیک
اهداف رفتاردرمانی دیالکتیک با بیمار در میان گذاشته می‌شود. برای رسیدن به موفقیت درمانی، درمانگر تعهدی از بیمار می‌گیرد تا در جهت رسیدن به اهداف درمانی حرکت کند. زمانی که بیمار و درمانگر در مرحله پیش از شروع درمان هستند و تمرکز اصلی درمانگر بر ارزیابی و آشنا سازی بیمار با DBT است، از بیماران خواسته می‌شود در مورد سه موضوع عمده تعهد کتبی یا شفاهی بدهند:
- تا یک سال خودکشی نکنند.
- بر روی رفتارهای که موجب تداخل درمان می‌شود، تمرکز کرده و با درمانگر همکاری کنند.
- برای مدت مشخصی (معمولاً یک سال) DBT را ادامه بدهند.
منطق تعهد گرفتن این است که متعهد شدن بیمار به رفتار کردن به شیوه‌ای خاص ارتباطی قوی با عملکرد آینده‌ی او در جلسات درمانی دارد. درمانگر به‌صورت سلسله مراتبی بر اهداف تمرکز می‌کند ولی چنانچه رفتار ناسازگار قبلی بازگشت کند، مجدداً به سمت هدف قبلی حرکت می‌کند. پسرفت به اهداف قبلی در کار با بیماران مرزی بیشتر یک قاعده است تا استثنا (لینهان، 1993).
1. کاهش رفتارهای تهدیدکننده‌ی زندگی (رفتارهای خودکشی)
اولین هدفی که در رفتاردرمانی دیالکتیک دنبال می‌شود جلوگیری از رفتارهای خودکشی است. این هدف بر اساس افکار خودکشی و رفتارهای شبه‌خودکشی منطبق با DSM بکار برده می‌شود؛ مانند اعمال خود آسیب‌رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. یک سال پس از یک عمل خودزنی، احتمال خودکشی 50 تا 100 برابر بیشتر افزایش پیدا می‌کند. چنانچه رفتارهای شبه‌خودکشی در فاصله جلسات صورت بگیرد. دست‌کم قسمتی از جلسه بعدی را به بحث درباره‌ی آن پرداخته می‌شود. از آنجا که رفتارهای شبه‌خودکشی به نحوی در خدمت مسئله گشایی است، لذا درمانگر DBT تلاش می‌کند تا رفتارهای خودکشی گونه را با رفتارهای مقابله‌ای کارآمدتر جایگزین کند.
2. کاهش رفتارهای مخل درمان
بعدازاینکه اولین هدف تحقق پیدا کرد دومین هدف در دستور کار درمانگر قرار می‌گیرد: رفتارهایی که با روند درمان تداخل می‌کنند. چنین رفتاری به هرگونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می‌شود که هدایت و مسیر ادامه‌ی درمان را مورد تهدید قرار می‌دهد. چنین رفتارهای شامل جروبحث زیاد، دیر آمدن یا کلاً نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه راهنمای درمانی، تماس‌های تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می‌شود (لینهان و دکستر- مازا، 2008). چون درمان شامل دو نفر لذا DBT، رفتارهای مخل توسط درمانگر را هم هدف قرار می‌دهد. رفتارهای درمانگر مثل پاسخ‌های جزمی، بی اعتبارسازی و کناره‌گیری به‌صورت موشکافانه مورد توجه قرار می‌گیرند.
3. کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی
این رفتارها کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شانس و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بهتر می‌شوند. برخی از این رفتارها عبارت‌اند از
• تکانشگری مفرط
• رانندگی بی‌محابا
• بی‌بندوباری جنسی
• ادامه‌ی روابط بین فردی مخرب و ناکارآمد (برای مثال: آزار جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به آزار و بهره‌کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی)
• رفتارهای پرخطر
• سوءمصرف مواد
• اختلالات خوردن
• افسردگی
• بی‌خانمانی
• دوره‌های بی‌کاری طولانی‌مدت
• مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضداجتماعی مثل درگیری فیزیکی می‌شود.
درمانگر به بیمار درباره‌ی آسیب‌زا بودن این رفتارها به گفتگو و آموزش می‌پردازد و توضیح می‌دهد که چرا رفتارهای مخل درمان باید کاهش پیدا کنند و در نهایت متوقف شوند. بنابراین تعهد به تغییر اولین روش برخورد با این رفتارهاست.
4. افزایش مهارت‌های رفتاری
آموزش مهارت‌های بین فردی، مهارت‌های تحمل پریشانی (ناراحتی)، مهارت‌های تنظیم هیجان و مهارت‌های بهوشیاری (ذهن آگاهی) مرکزی، از جمله‌ی مهارت‌های رفتاری هستند (میلر، راتوس و لینهان، 2007).
5. کاهش فشار روانی پس از سانحه
تحقیقات زیادی شیوع فشار روانی پس از سانحه و تظاهرات آن را در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مورد کاوش قرار داده‌اند. در بسیاری از پژوهش‌ها، بر روی سوءاستفاده‌های جنسی، چه در کودک و چه در بزرگ‌سالی، به‌عنوان یک واقعه تروماتیک تمرکز می‌شود. به یک دلیل کاملاً ساده فشار روانی پس از سانحه پنجمین هدف درمان انتخاب شده است: اگر قرار است درمان علامتی فشار روانی پس از سانحه با موفقیت همراه باشد، بیمار اول از همه باید زنده بماند، امنیت داشته باشد و توانایی ادامه درمان در او تقویت شود. از طریق تمرکز بر رفتارهای مخل زندگی و مخل درمان، بیمار مهارت‌های را کسب می‌کند که وی را جهت مقابله‌ی موثر با فرایند حل‌وفصل گذشته تروماتیک، کمک می‌کند.
6. افزایش احترام به خویشتن
احترام به خویشتن شامل پرورش جنبه‌های گوناگون مثبت «خود»، مثل احترام به خود، اعتماد به خود و آرام کردن یا تسکین خود می‌شود. این هدف بر روی توانایی بیمار جهت دوست داشتن خود، اعتماد به حس خود و اعتماد به هیجان‌ها و رفتار متمرکز می‌شود. احترام به خود، عزت‌نفس و توجه به خویشتن خویش، تحت تاثیر عواملی چون اعتباربخشی، هویت و حس کنترل قرار می‌گیرد. اگرچه موفقیت در تحقق اهداف قبلی حداقل به سطح متوسطی از خود- اعتبار دهی و کنترل خویشتن منجر می‌شود، بااین‌حال بسیاری از بیماران، زمانی که درمی‌یابند هیچ لزومی ندارد هویت خودشان را بر حسب حالات هیجانی، رفتارها یا برچسب‌های تشخیصی تحریف کنند، درباره‌ی مسائل مربوط به هویت، همچنان گیج و آشفته باقی می‌مانند. «اعتماد به خویشتن» به‌گونه‌ای کاملاً معنی‌دار در تعامل با «احترام به خویشتن» قرار می‌گیرد. مهارت‌آموزی و اعتباربخشی توسط درمانگر، حس «اعتماد به خود» بیمار را به‌واسطه‌ی کسب این احساس که وی دقیقاً محیط اطرافش را درک می‌کند، افزایش می‌دهد.