1) هنگام مرافعه با همسرم، رابطه من با خانواده پدر و مادری او قطع می شود. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
2) من و همسرم حساب های مالی جداگانه داریم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
3) همسرم هرکاری از من بخواهد فراموش می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
4) هنگام دلخوری من و همسرم، هیچ کدام برای رابطه جنسی پیش قدم نمی شویم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
5) من و همسرم کتک کاری می کنیم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
6) هنگام دلخوری ، رابطه من با خانواده پدرو مادری خودم قطع می شود. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
7) برای فرزند(یا فرزندانم) حاضرم انتظارات نامعقول او(یا آنان) را برآورده کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
8) بدون اطلاع همسرم، برای خود پس انداز شخصی دارم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
9) وقتی همسرم از من تقاضایی دارد،خودم را به کارهای دیگر مشغول می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
10)رابطه جنسی من با همسرم ارضا کننده نیست . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
11) وقتی با همسرم مرافعه دارم، اتاق یا خانه را ترک می کنم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
12) به تنهایی با خانواده پدر و مادری خود و خواهر و برادرانم رابطه دارم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
13) درآمد همسرم را به بهانه های مختلف صرف خواسته های شخصی خود می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
14) همسرم را با ناقص انجام دادن کارهایی که ازمن می خواهد تنبیه می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
15) همسرم رابطه جنسی را به من تحمیل می کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
16) همسرم را به رفتارهای غیر اخلاقی متهم می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
17) از اعضای خانواده پدری و مادری ام ، برای حل اختلافات خود با همسرم، کمک می گیرم. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
18) فرزند(یا فرزندانم) ، اسرار همسرم را به من می گویند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
19)خانواده پدر و مادری همسرم، به من بی احترامی می کنند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
20)خرج خانواده، در هرصورت (آشتی یا دعوا) در اختیار من است . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
21)همسرم را با بی نظمی و نامرتب بودن، آزار می دهم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
22) وقتی با همسرم دعوا می کنم ، فریاد می زنم و ناسزا می گویم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
23) خانواده پدر و مادری من ، همسرم را با دیگران مقایسه و به حال من دلسوزی می کنند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
24) فرزند یا فرزندانم یکی از عوامل مهم حفظ و تداوم رابطه زناشویی من هستند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
25) دوست یا دوستانم در جریان اختلاف من و همسرم هستند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
26)من و همسرم با مشارکت و توافق یکدیگر پول و درآمد خانواده را خرج می کنیم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
27) حوصله ام از همسرم و خواسته هایش سر می رود . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
28) هنگام دعوا، تنها رابطه من با همسرم رابطه جنسی است . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
29) هنگام نزاع ، از همسرم درخواست طلاق می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
30) خانواده پدری و مادری من ، تمام گناه ها را به گردن همسرم می اندازند. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
31) هنگام دعوا بین من و همسرم ، فرزند یا فرزندانم از من حمایت می کنند. | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
32) حاضر نیستم برای بدهی های همسرم از دیگران پول قرض کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
33) هنگام دعوا ، رابطه جنسی من و همسرم قطع می شود . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
34) با وجود داشتن همسر ، از تنهایی رنج می برم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
35) همسرم در حضور خانواده پدری و مادری خودم، مرا تحقیر می کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
36) هنگام مرافعه من و همسرم، یکی از فرزندانم زیاد مریض می شود و نیاز به مراقبت دارد . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
37) همسرم و خانواده اش را در مقابل سایرین تحقیر می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
38) بدون اطلاع همسرم ، به والدین خود پول می دهم و یا از آن ها پول می گیرم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
39) دعوا با همسرم ، مرا نسبت به فعالیت های خودم بی علاقه می کند . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
40) باآن دسته از برنامه های مهمانی که با حضور خانواده همسرم باشد، مخالفت می کنم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
41)هنگام دعوا با همسرم نسبت به غذا بی اشتها می شوم . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |
42)در هنگام دعوا با همسرم، رابطه من و او با دوستان مشترکمان قطع می شود . | همیشه | اکثرا | گاهی | بندرت | هرگز |