در زیر 17 پرسش درباره احساس های گوناگون زن و شوهرها (و نامزدها) نسبت به هم آمده است. به هر یک از آن ها با توجه به احساس کلی خود طی چندماه گذشته پاسخ دهید . رتبه یا نمره ای که انتخاب می کنید باید نشان دهنده احساس واقعی شما باشد، نه احساسی که باید نسبت به همسر خود داشته باشید و یا دلتان می خواهد نسبت به او داشته باشید . لطفا به هر سوال با انتخاب بهترین نمره ای که نشان دهنده احساس کلی شما در چندماه گذشته است ، پاسخ دهید . برای هر سوال فقط یک نمره انتخاب کنید .
1) فوق العاده منفی 2) نسبتا منفی 3) کمی منفی 4) خنثی یا بی تفاوت 5) کمی مثبت 6) نسبتا مثبت 7) فوق العاده مثبت
1- نسبت به همسرتان به عنوان یک دوست چه احساسی دارید؟ 2- احساس شما نسبت به آینده زناشویی تان چگونه است؟ 3- چه احساسی نسبت به ازدواج با همسرتان دارید؟ 4- احساس شما درباره این که همسرتان بتواند شما را سرحال بیاورد، طوری که بتوانید بخندید یا لبخند بزنید، چیست؟ 5- نسبت به توان همسرتان برای مقابله با ناراحتی ها چه احساسی دارید؟ 6- در این باره که همسرتان چقدر می تواند شما را درک کند ، چه احساسی دارید؟ 7- در این باره که چقدر می توانید به همسرتان اعتماد کنید، چه احساسی دارید. 8- درباره نحوه رابطه برفرار کردن همسرتان با دیگران، چه احساسی دارید؟
در زیر 9 عبارت آمده است . لطفا آن ها را به همان صورت سوالات قبل کامل کنید . به خاطر داشته باشید که مبنای پاسخ های شما همان احساس کلی شما نسبت به همسرتان در چند ماه گذشته است .
9- تماس بدنی با همسرم به من یک احساس . . . . می دهد. 10- تنها بودن با همسرم به من یک احساس ...... می دهد. 11- نزدیکی با با همسرم به من یک احساس ..... می دهد. 12- گفتگو و صحبت با همسرم به من یک احساس ..... می دهد. 13- تشویق های شوهرم از رشد و پیشرفتم به من یک احساس ... می دهد. 14- ظاهر جسمانی همسرم به من یک احساس ..... می دهد. 15- طلب دلداری از همسرم به من یک احساس .... می دهد. 16- بوسیدن همسرم به من یک احساس ... می دهد. 17- نشستن یا دراز کشیدن نزدیک همسرم به من یک احساس .... می دهد.