لطفا به تمامی سوالات با "بله" و "خیر" جواب دهید.
1- وقتی معلم می گوید که می خواهد از شما درس بپرسد ، نگران می شوید ؟
2- آیا به هنگام امتحان احساس نگرانی شدید دارید ؟
3- آیا گاهی در خواب می بینید که بخاطر بلد نبودن درس معلم تان را عصبانی کرده اید ؟
4- آیا اغلب از اینکه سایر همکلاسی هایتان شما را کند ذهن بدانند می ترسید ؟
5- آیا وقتی با مدیر مدرسه صحبت می کنید دسپاچه می شوید ؟
6- آیا بخاطر اینکه فکر می کنید در کلاس اشتباه احمقانه ای را مرتکب شوید از ابراز وجود می ترسید ؟
7- آیا از اینکه ممکن است معلم شما را سرزنش یا تنبیه کند می ترسید ؟
8- وقتی که نوبت شما می شود که بلند شوید و درس را جواب دهید ، احساس می کنید که قلبتان شدیدا می زند ؟
9- آیا در خانه در مورد اینکه به درس ریاضی فردا پاسخ غلط بدهید ، احساس ترس می کنید .
10- آیا از اینکه از کلاس ….به کلاس …..بالاتر آمده اید اضطراب دارید ؟
11- آیا قبل از امتحان خیلی نگران هستید ؟
12- اگر معلم از شما درس بپرسد و شما جواب غلط بدهید ، در حالیکه سعی می کنید جلوی خودتان را بگیرید ، احساس گریه به شما دست می دهد ؟
13- وقتی معلم از شما می خواهد جلوی کلاس ایستاده و درس را بلند بخوانید ،از اینکه دچار اشتباه شوید ، می ترسید ؟
14- وقتی معلم از شما می خواهد که درستان را جواب بدهید ، زانوهایتان می لرزد ؟
15- آیا بعضی اوقات هنگام جواب دادن درس همه بدنتان می لرزد ؟
16- آیا هنگامی که معلم به تکالیف شما توجه نمی کند یا اظهار نظر نمی کند احساس ناراحتی می کنید ؟
17- هنگامیکه در رختخواب هستید بعضی اوقات درباره اینکه روز بعد در کلاس چه خواهید کرد ، نگران می شوید ؟
18- آیا هنگامی که نمی دانید معلم چه انتظاری از شما دارد ، احساس ناراحتی دارید؟
19- آیا بعضی اوقات به هنگام جواب دادن درس صدایتان می لرزد ؟
20- آیا برایتان مشکل است که به دیگری بگویید از چیزی می ترسید ؟
21- وقتی یک شعر را در کلاس از حفظ می خوانید ، از اینکه ممکن است یک بیت را فراموش کنید ، احساس نگرانی می کنید ؟
22- آیا بعضی از دوستان شما بخاطر اینکه تو نمرهای خوبی می گیری فکر می کنند توبچه ننه هستی ؟
23- آیا همیشه از اینکه برای یکی از آشنایان شما اتفاق بدی بیفتد نگران هستید ؟
24- در یک امتحان سخت ، آیا بعضی از چیزهایی را که قبل از شروع امتحان می دانستید ، فراموش می کنید ؟
25- آیا اکثر اوقات آرزو می کنید ، ای کاش در مورد امتحان نگران نبودید ؟
26- وقتی امتحان می دهید ، دست هایتان موقع نوشتن می لرزد ؟
27- آیا همیشه از صدمه دیدن می ترسید ؟
28- اگر فکر کنید کسی از شما خوشش نمی آید ، ناراحت می شوید ؟
29- آیا گاهی اوقات درباره اینکه با بیشتر بچه های کلاس فرق دارید ، نگران می شوید ؟
30- وقتی معلم می گوید می خواهد بداند تو چقدر یادگرفته ای ، قلبت شدیدا می زند ؟
31- آیا گاهی اوقات از شرکت کردن در بحث ها می ترسید ؟
32- آیا بعضی از بچه ها در کلاس چیزی می گویند که شما ناراحت می شوید ؟
33- آیا گاهی احساس می کنید که برخی از همکلاسی هایتان هرگز به شما توجه ای ندارند ؟
34- هنگامی که معلم می خواهد امتحان بگیرد ، عصبی می شوید ؟
35- آیا به خاطر اینکه ممکن است دچار اشتباه شوید و دیگران به شما بخندند از درس جواب دادن متنفر می شوید ؟
36- آیا همیشه درباره اینکه چه اتفاقی می خواهد بیفتد ، نگران هستید ؟
37- هنگامی که یکی از دوستان شما با شما بازی نمی کند ، احساس بدی به شما دست می دهد ؟
38- هنگامی که تکلیفتان را به همکلاسی هایتان نشان می دهید از اینکه به شما بخندند می ترسید ؟
39- آیا اغلب از اینکه کار احمقانه ای انجام بدهید می ترسید ؟
40- آیا از امتحانات مدرسه می ترسید ؟
41- وقتی معلم می گوید که امتحان داریم آیا از اینکه امتحان را خوب ندهید می ترسید ؟
42- آیا همیشه نگران هستید که مردم درباره شما چه فکر می کنند ؟
43- اگر همه دانش آموزان موقعی که کاری در کلاس انجام می دهید به شما نگاه کنند دسپاچه می شوید ؟
44- آیا شده در خواب دیده باشید که سایر همکلاسی هایتان می توانند کارهایی را انجام دهند که شما نمی توانید ؟
45- آیا گاهی اوقات همکلاسی هایتان در حالی که شما صحبت می کنید مسخره تان می کنند ؟
46- آیا هنگامی که دیگران به کاری که شما انجام داده اید نگاه کنند دستپاچه می شوید ؟
47- آیا اغلب از اینکه ممکن است که در کلاس حالتان بد شود ، نگران هستید ؟
48- هنگامیکه مشغول امتحان هستیدآیا معمولافکرمیکنیدکه امتحانتان رابدمی دهید ؟
49- آیا هنگام نوشتن بر روی تخته کلاس در حضور معلم دستتان کمی می لرزد ؟
50- آیا بعضی وقت ها احساس بد اخلاقی می کنید ؟
51- آیا تکالیف مدرسه تان را اغلب فراموش می کنید و نمی توانید آنها را به یاد آورید ؟
52- آیا هنگام از حفظ گفتن درس در کلاس از آنچه که ممکن است دیگران درباره شما فکر کنند ، احساس ناراحتی می کنید ؟