چک لیست بهداشت روانی
Mental Health Checklist (MHC)
نام و نام خانوادگی:
سن:
جنسیت:
میزان تحصیلات:
شغل:
میزان درآمد:
وضعیت تاهل:
دستورالعمل
در زیر لیستی از هر دو وضعیت روانی و جسمانی داده شده است . لطفا آن ها را به دقت بخوانید و در برابر هریک از آن ها در زیر گزینه مناسب که وضعیت شما را نشان می دهد ضربدر بزنید . مطمئن باشید پاسخ های شما محرمانه خواهد ماند.
|
بخش الف
|
||||
|
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟
|
همیشه
|
اغلب
|
گاه گاه
|
بندرت
|
|
اضطراب و تنش
|
|
|
|
|
|
بی قراری
|
|
|
|
|
|
ناآرامی
|
|
|
|
|
|
تنهایی
|
|
|
|
|
|
نا امیدی
|
|
|
|
|
|
خشم
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
بخش ب
|
||||
|
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟
|
همیشه
|
اغلب
|
گاه گاه
|
بندرت
|
|
سردرد
|
|
|
|
|
|
خستگی
|
|
|
|
|
|
اختلال خواب
|
|
|
|
|
|
سوء هاضمه
|
|
|
|
|
|
ترش کردن
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
