روانشناسی و روانسنجی

 

نام و نام خانوادگی: 

سن:  

جنسیت:        

میزان تحصیلات:                  

شغل:            

میزان درآمد:           

وضعیت تاهل:               

 

دستورالعمل

در زیر لیستی از هر دو وضعیت روانی و جسمانی داده شده است . لطفا آن ها را به دقت بخوانید و در برابر هریک از آن ها در زیر گزینه مناسب که وضعیت شما را نشان می دهد ضربدر بزنید . مطمئن باشید پاسخ های شما محرمانه خواهد ماند.

 

بخش الف
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟	همیشه	اغلب	گاه گاه	بندرت
اضطراب و تنش
بی قراری
ناآرامی
تنهایی
نا امیدی
خشم
بخش ب
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟	همیشه	اغلب	گاه گاه	بندرت
سردرد
خستگی
اختلال خواب
سوء هاضمه
ترش کردن