اختلال استرس پس از حادثه

اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس حاد

 اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) عبارت است از مجموعه‏ای از علایم نوعی (سندرم) که در پی مواجهه با «حوادث آسیب ‏زای زندگی» پیدا می‏شود؛ فرد به صورت ترس و درماندگی به این تجربه پاسخ می‏دهد، واقعه را دائماً در ذهن خود مجسم می‏کند، و در عین حال می‏خواهد از یاد آوری آن اجتناب کند. کاگان (Kagan) معتقد است کودکانی که از لحاظ رفتاری دچار بازداری هستند ممکن است پس از حوادث تهدیدکننده مستعد بروز اضطراب یا PTSD باشند.

برای اینکه بتوان تشخیص این اختلال را مطرح کرد، علایم مزبور باید لااقل یک ماه طول کشیده باشد و بر حوزه‏ های مهمی از زندگی بیمار نظیر حوزه‏ های خانوادگی و شغلی او باید تاثیر چشمگیری نهاده باشد. اختلال فشار روانی حاد (استرس حاد) نیز به تعریف DSM-IV-TR به مقدار زیادی شبیه PTSD است، جز اینکه علایمش زودتر از علایم PTSD (در ظرف چهار هفته پس از واقعه) پیدا می‏شود و به مدت دو روز تا چهار هفته نیز طول می‏کشد. اگر این علایم پس از 4 هفته نیز باقی بمانند تشخیص PTSD مطرح خواهد شد.

فشاری که موجب PTSD یا اختلال استرس حاد می‏شود، به قدری ناتوان کننده است که تقریباً هر کسی را از پا درمی‏آورد. این فشار می‏تواند از تجربه جنگ، شکنجه، بلاهای طبیعی، حمله، تجاوز، و سوانح جدی نظیر تصادف با ماشین و آتش‏سوزی ساختمان ناشی شده باشد. افراد واقعه آسیب‏زا را در رویا و نیز افکار روزانه خود مجدداً تجربه می‏کنند؛ از هر چیزی که واقعه را به خاطرشان بیاورد، قاطعانه دوری می‏کنند؛ و دچار کرختی پاسخدهی، همراه با حالت برانگیختگی مفرط هستند. سایر علایم عبارت است از افسردگی، اضطراب، و مشکلاتی شناختی نظیر ضعف تمرکز.

تاریخچه

سندرم قلب سرباز نامی بود که در زمان جنگ‏های داخلی آمریکا به دلیل وجود علایم قلبی خودکار (اتونوم) به سندرمی شبیه PTSD داده شد. «جاکوب داکوستا» در سال 1871 در مقاله‏ای تحت عنوان «درباره قلب تحریک‏پذیر» به توصیف این گونه سربازان پرداخته بود. در سال‏های 1900 ـ 1909 که نفوذ روانکاوی به ویژه در ایالات متحد بسیار چشمگیر بوده، بالینگران تشخیصی تحت عنوان روان‏نژندی آسیب‏زاد را برای این بیماری به کار می‏بردند. در جنگ جهانی اول این سندرم را شوک ناشی از ترکش نامیده بودند و این فرضیه مطرح بود که سندرم مزبور به دلیل آسیب مغزی ناشی از انفجار گلوله‏های توپ به وجود می‏آید. در 1941 در باشگاه شبانه شلوغی در بوستون به نام «باشگاه نارگیلستان» آتش‏سوزی‏ای روی داد که در بازماندگانش افزایش عصبانیت، خستگی، و کابوس دیده می‏شد. سربازان جنگ جهانی دوم، بازماندگان اردوگاه‏های نازیها، و بازماندگان بمباران اتمی ژاپن، همگی علایم مشابهی داشتند که گاه روان‏نژندی جنگ یا خستگی از عملیات خوانده می‏شد (جدول 1). بالاخره عوارض روانپزشکی سربازان جنگ ویتنام باعث شد مفهوم اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) به طور کامل شکل بگیرد، چنان که امروزه هم اختلال مزبور را به همین نام می‏خوانند. PTSD در اواخر دهه 80 برای نخستین بار به عنوان یک تشخیص روانپزشکی مطرح شد. در تمام موقعیت‏های آسیب‏زایی که ذکرشان رفت، پیدایش اختلال، همبستگی و رابطه‏ای واضح با شدت عامل فشار داشته است؛ به طوری که شدیدترین عامل فشار (مثلاً اردوگاه نازیها) موجب پیدایش سندرم مزبور در بیش از هفتاد و پنج درصد از قربانیان شده است. 

       جدول 1 نام‏ ها و علایم PTSD در جنگ ‏های مختلف ایالات متحده

 جنگ اختلال

جنگ‏های داخلی  «قلب تحریک‏پذیر»: خستگی، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعریق مفرط، سرگیجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن 

جنگ جهانی اول  «سندرم تلاش»: خستگی، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعریق مفرط، سرگیجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواری تمرکز

جنگ جهانی دوم  «واکنش فشار روانی سربازان»: خستگی، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعریق مفرط، سرگیجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواری تمرکز، فراموشکاری

جنگ ویتنام   «اختلال استرس پس از سانحه»: خستگی، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، درد مفاصل و عضلات، سرگیجه، به هم خوردن خواب، دشواری تمرکز، فراموشکاری

جنگ خلیج فارس   «سندرم جنگ خلیج فارس»: خستگی، کوتاه شدن تنفس، سردرد، درد مفاصل و عضلات، به هم خوردن خواب، دشواری تمرکز، فراموشکاری

 همه‏ گیر شناسی

میزان شیوع مادام العمر PTSD را حدود هشت درصد جمعیت عمومی می‏دانند و میزان بروز آن در طول عمر 9 تا 15 درصد تخمین زده می‏شود؛ که البته علاوه بر این رقم پنج تا پانزده درصد دیگر از افراد نیز ممکن است دچار اشکال تحت بالینی این اختلال باشند. میزان شیوع مادام العمر اختلال مزیور در گروه‏های پرخطر یعنی گروه‏هایی که اعضایشان در معرض وقایع آسیب‏زا بوده‏اند، در طیفی از پنج تا هفتاد و پنج درصد قرار دارد. حدود سی درصد از سربازان جنگ ویتنام دچار PTSD شدند و بیست و پنج درصد دیگر از آنها نیز به اشکال تحت بالینی آن مبتلا گشتند. میزان شیوع مادام العمر این اختلال در زنان 10 تا 12 درصد و در مردان 5 تا 6 درصد است. PTSD در هر سنی ممکن است پیدا شود، اما به دلیل ماهیت موقعیت‏های تسریع کننده آن شایع‏ترین سن شروعش اوایل بزرگسالی است. البته بچه ‏ها نیز ممکن است به این اختلال مبتلا شوند (بعداً شرح داده می‏شود). مردان و زنان از نظر نوع آسیب‏هایی که مسبب این اختلال در آنها می‏شود و نیز از نظر آسیب‏پذیری برای ابتلا به PTSD با یکدیگر تفاوت دارند. میزان شیوع مادام العمر این اختلال در زنان به نحو چشمگیری بیشتر از مردان است و درصد بالاتری از زنان به این اختلال مبتلا می‏شوند. به صورت تاریخی و سنتی، آسیب مذکور در مورد مردان معمولاً وقایع جنگی است و در مورد زن‏ها شایع‏تر از همه، مورد حمله یا تجاوز واقع شدن است. اختلال مزبور بیش از همه در کسانی اتفاق می‏افتد که مجرد، طلاق گرفته، بیوه، منزوی از اجتماع، یا دارای سطح اجتماعی ـ اقتصادی پایین هستند. مع الوصف مهم‏ترین عوامل خطرساز در پیدایش این اختلال عبارتند از شدت، مدت، و نزدیکی فرد با حادثه آسیب‏زای واقعی. به نظر می‏رسد یک الگوی خانوادگی برای این اختلال وجود دارد، به گونه‏ای که بستگان زیستی در جداول افرادی که سابقه افسردگی دارند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به PTSD متعاقب یک حادثه آسیب‏زا قرار دارند.

بیماری‏های همراه

میزان شیوع بیماری‏های همراه با اختلال PTSD زیاد است، به شکلی که حدود دو سوم این بیماران لااقل به دو اختلال دیگر نیز مبتلا هستند. بیماری‏های شایع همراه با این اختلال عبارتند از اختلالات افسردگی، اختلالات مرتبط با مواد، سایر اختلالات اضطرابی، و اختلالات دوقطبی، وجود همزمان اختلالات دیگر آسیب‏پذیری فرد را برای ابتلا به PTSD افزایش می‏دهد. 

سبب شناسی

عامل فشار

بنا به تعریف این اختلال، عامل فشار (استرسور) علت اولیه پیدایش آن است. اما وقتی که واقعه آسیب‏زایی روی می‏دهد، همه افراد دچار PTSD نمی‏شوند؛ یعنی برای ایجاد این اختلال عامل فشار لازم هست، اما کافی نیست. زمینه‏های قبلی زیستی و روانی ـ اجتماعی فرد، و اتفاقاتی که قبل و پس از آسیب روی می‏دهد، همگی باید مد نظر بالینگر باشد. مثلاً اگر گروهی دچار فاجعه‏ای گردد عضو آن به سبب همان عضویت گاه قادر به کنار آمدن با آسیب می‏شود، چرا که در بلادیدگی تنها نبوده و سایر اعضای گروه هم مثل او فاجعه دیده‏اند. معنای درون ذهنی عامل فشار اهمیت زیادی دارد. مثلاً ممکن است بازماندگان یک فاجعه دچار احساس گناه شوند که می‏تواند زمینه‏ساز یا تشدید کننده PTSD باشد. 

عوامل خطرساز

همان گونه که اشاره شد، حتی در صورت مواجهه با آسیب‏های طاقت‏فرس نیز اکثر افراد به سندرم PTSD دچار نمی‏شوند. در «مطالعه ملی بیماری‏های همزمان» معلوم شد که 60% مردان و 50% زنان در زندگی خود واقعه آسیب‏زای قابل ملاحظه‏ای را تجربه کرده‏اند، در حالی که شیوع مادام العمر PTSD فقط 7/6 درصد گزارش شده است. به همین ترتیب، حوادثی که اکثر افراد ممکن است آنها را عادی تلقی کنند یا در حد فاجعه به نظر نرسند، می‏تواند در برخی افراد سبب ایجاد PTSD شود. در جدول 2  عوامل مربوط به آسیب‏پذیری که به نظر می‏رسد نقش سبب شناختی در بروز این اختلال داشته باشند به صورت خلاصه ذکر شده است.

       جدول 2 عوامل زمینه ‏ساز مربوط به آسیب‏ پذیری ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)

 وجود آسیب در دوران کودکی

صفات مربوط به اختلالات شخصیتی مرزی، پارانوئید، وابسته، یا ضد اجتماعی

ناکافی بودن نظام حمایتی از جانب خانواده یا همتایان

جنسیت مونث

آسیب‏ پذیری ارثی به بیماری‏های روانی

تغییرات پراسترس اخیر در زندگی

ادراک یک موقعیت کنترل کننده بیرونی (علت طبیعی) به عوض یک عامل درونی

(علت انسانی)

سابقه اخیر افراط در مصرف الکل

عوامل روانپویشی

در مدل روانکاوانه اختلال مزبور، این فرضیه مطرح است که سانحه باعث فعال شدن مجدد تعارضی روانی می‏شود که تا پیش از آن آرام بود و نمودی نداشت، اما فی الواقع هنوز حل نشده بود. احیای آسیب دوران کودکی منجر به واپس‏روی و به کارگیری مکانیسم‏های دفاعی واپس‏زنی، انکار، واکنش وارونه، و ابطال می‏شود. طبق نظر فروید، در بیمارانی که سابقه آسیب جنسی در دوران کودکی را گزارش می‏کنند، انشقاق و دوپارگی در خودآگاهی رخ می‏دهد. در این بیماران، یک تعارض از پیش موجود ممکن است با بروز رویداد آسیب‏زای تازه‏ای مجدداً و به صورت نمادین احیا شود. ایگو خاطراتش را مرور می‏کند و از این طریق می‏کوشد بر اضطراب مزبور فایق آید و از آن بکاهد. مضامین روانپویشی مربوط به اختلال PTSD به صورت خلاصه در جدول 3 ارائه شده ‏اند. بیمارانی که از نهان‏خویی (آلکسی تایمی) رنج می‏برند (که عبارت است از ناتوانی در شناسایی یا به زبان آوردن حالت‏های احساسی) نمی‏توانند در شرایط فشار روانی خودشان را آرام کنند. 

       جدول 3 مضامین روانپویشی در اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)

       ـ معنای درون ذهنی یک عامل مولد استرس می‏تواند آسیب‏زا بودن آن را معین کند.

       ـ رویدادهای آسیب‏زا ممکن است به وسیله آسیب‏های دوران کودکی تشدید شوند.

       ـ ناتوانی در تنظیم حالات عاطفی می‏تواند از نتایج آسیب باشد.

       ـ جسمانی ‏سازی و آلکسی تایمی ممکن است از جمله پیامدهای آسیب باشند.

ـ دفاع‏های مورد استفاده شایع عبارتند از انکار، کمینه ‏سازی (minimization)، دو نیم‏سازی (splitting)، انکار فرافکنانه، تجزیه، و احساس گناه (به عنوان دفاعی در برابر درماندگی زمینه‏ای).

ـ روش ارتباط با ابژه شامل فرافکنی و درون‏فکنی این نقش‏ها است: منجی همه‏توان (omnipotent rescuer)، آزارگر (abuser)، و قربانی.

عوامل شناختی ـ رفتاری

طبق مدل شناختی PTSD، افراد مبتلا نمی‏توانند آسیبی را که عامل بروز اختلال بوده، پردازش یا توجیه کنند. آنها همچنان احساس فشار روانی می‏کنند و می‏کوشند با روش‏های اجتنابی از احساس وقوع مجدد آن جلوگیری کنند. به دلیل همین نقصی که در مدارای شناختی با واقعه مزبور دارند، متناوباً آن را می‏پذیرند و انکار می‏کنند. گویی مغز با این قبول و انکار متناوب می‏کوشد حجم عظیم اطلاعاتی را که آسیب بر سرش ریخته، پردازش کند. مدل رفتاری PTSD حاکی از آن است که پیدایش اختلال مزبور در دو مرحله صورت می‏گیرد: نخست طی فرآیند شرطی‏سازی کلاسیک، آسیب مذکور (یعنی محرک غیر شرطی) که سبب ایجاد یک واکنش هراس‏آور شده است، با محرکی شرطی (یعنی یادآورهای جسمی یا ذهنی آن، نظیر مناظر، بوها، یا صداها) جفت می‏شود. سپس در مرحله دوم، از طریق یادگیری ابزاری محرک شرطی به صورت مستقل و بدون نیاز به محرک غیر شرطی اولیه، واکنش هراس‏آور تولید می‏کند و بیمار الگوی اجتناب از هر دو محرک شرطی و غیر شرطی را برای خود فراهم می‏کند. برخی از بیماران از جهان خارج نفع ثانویه هم می‏گیرند که موارد شایعش عبارت است از غرامت مالی، جلب توجه یا دلسوزی و هم‏دردی بیشتر، و ارضای نیازهای وابستگی. این نفع‏ها نیز اختلال را تقویت می‏کنند و تداوم می‏بخشند. 

عوامل زیستی

نظریه ‏های زیستی مربوط به PTSD، هم از مطالعات پیش‏بالینی بر روی مدل‏های حیوانی استرس به دست آمده است و هم از اندازه‏گیری متغیرهای زیستی در جمعیت‏های بالینی مختلف افراد دچار این اختلال. دستگاه‏های نوروترانسمیتری بسیاری در هر دو دسته مطالعات مذکور مطرح شده است. مدل‏های پیش‏بالینی نظیر درماندگی آموخته شده، افروزش (kindling)، و حساس سازی (sensitization) در حیوانات با نظریه‏هایی در مورد گیرنده‏های نوراپی‏نفرین، دوپامین، افیون‏های درون‏زاد، و بنزودیازپین‏ها و نیز محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ فوق کلیه (HPA) انجامیده است. داده‏های به دست آمده از جمعیت‏های بالینی هم موید فرضیه ‏هایی حاکی از پرفعالیتی دستگاه‏های نورآدرنرژیک و افیون‏های درون‏زاد، و نیز محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ فوق کلیه لااقل در برخی از بیماران دچار PTSD بوده است. سایر یافته‏های زیستی عمده عبارت است از افزایش فعالیت و پاسخ‏دهی دستگاه عصبی خودکار که شاهدش بالا بودن تعداد ضربان قلب و فشار خون و نابهنجاری معماری خواب (از جمله منقطع بودن خواب و افزایش نهفتگی خواب) است. برخی پژوهشگران تشابه PTSD را با دو اختلال روانپزشکی دیگر یعنی اختلال افسردگی اساسی و اختلال پانیک (هول) مطرح کرده‏ اند.

دستگاه نورآدرنرژیک. سربازانی که علایمی شبیه به اختلال PTSD دارند دچار حالت عصبانیت، افزایش فشار خون و سرعت ضربان قلب، تپش قلب، تعریق، گر گرفتگی، و لرزش می‏شوند؛ این علایم با مصرف داروهای آدرنرژیک نیز ایجاد می‏شود. مطالعات نشان داده‏اند که غلظت اپی‏نفرین در نمونه ادرار 24 ساعته سربازان مبتلا به PTSD و نیز غلظت کاتکولامین‏ها در ادرار دخترانی که مورد آزار جنسی قرار گرفته‏اند افزایش می‏یابد. به علاوه، تعداد گیرنده‏های a2 آدرنرژیک پلاکتی و b آدرنرژیک لنفوسیتی در مبتلایان به PTSD کاهش پیدا می‏کند که احتمالاً در پاسخ به افزایش مزمن غلظت کاتکولامین‏ها است. تقریباً 30 تا 40 درصد افراد مبتلا به PTSD پس از تجویز یوهیمبین (yocon) حمله‏های خطور خاطره (فلش بک) را گزارش می‏کنند. این یافته‏ها مدرکی قوی دال بر تغییر عملکرد دستگاه نورآدرنرژیک در مبتلایان به PTSD است. 

دستگاه اوپیوئیدی. پایین بودن غلظت‏های پلاسمایی بتا ـ اندورفین در مبتلایان به PTSD از ناهنجار بودن دستگاه اوپیوئیدی در این بیماران حکایت می‏کند. سربازان جنگی مبتلا به اختلال PTSDD در پاسخ به محرک‏های مربوط به جنگ واکنشی آنالژزیک از خود نشان می‏دهند که با تجویز نالوکسون (narcan) قابل برگشت است و این احتمال را مطرح می‏کند که دستگاه اوپیوئیدی این بیماران نیز همانند محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ آدرنال آنها دستخوش افزایش فعالیت شده است. در یک مطالعه نشان داده شد نالمیفن (revex)، که آنتاگونیست گیرنده اوپیوئدی است، در کاهش علایم PTSD در سربازان جنگی مفید است. 

عامل آزاد کننده کورتیکوتروپین (CRF) و محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ آدرنال (HPA). عوامل متعددی به کژکاری محور HPA اشاره دارند. چندین مطالعه پایین بودن غلظت کورتیزول آزاد را در پلاسما و ادرار بیماران مبتلا به PTSD نشان داده‏اند. در این بیماران، گیرنده‏های گلوکوکورتیکوئیدی بیشتری به روی لنفوسیت‏ها وجود دارد و تجویز CRF برون‏زاد به این بیماران پاسخ کندی را در تحریک ACTH برمی‏انگیزد. به علاوه، آزمایش سرکوب کورتیزول با تجویز مقادیر کم دگزامتازون (decadron) در مبتلایان به PTSD نتایج تشدید شده‏ای نشان می‏دهد. این امر از افزایش فعالیت محور HPA در بیماران مذکور حکایت می‏کند. همچنین، مقایسه سرکوب افزایش یافته ترشح کورتیزول میان افرادی که در معرض آسیب قرار گرفته و به PTSD دچار شده‏اند، با کسانی که در معرض آسیب بوده‏اند ولی به PTSD دچار نشده‏اند، در چندین مطالعه نشان داده است که این افزایش سرکوب اختصاصاً با PTSD، و نه با آسیب، ارتباط دارد. در مجموع، این شکل از افزایش فعالیت محور HPA با فعالیت نورواندوکرینی که معمولاً در حین مواجهه با استرس و یا در اختلالات دیگری نظیر افسردگی رخ می‏دهد متفاوت است. اخیراً توجه بیشتری به نقش هیپوکامپ در اختلال PTSD جلب شده است، گرچه در مورد این مساله هنوز اختلاف نظر وجود دارد. مطالعه بر روی حیوانات بیانگر این نکته است که استرس با تغییرات ساختاری در هیپوکامپ ارتباط دارد؛ مطالعاتی که بر روی سربازان جنگی مبتلا به PTSD صورت گرفته نیز اندازه ناحیه هیپوکامپ مغز این بیماران را کمتر از مقدار متوسط نشان داده است. در برخی مطالعات تغییرات ساختاری در آمیگدال (ناحیه‏ای از مغز که با ترس ارتباط دارد) نیز نشان داده شده است. 

تشخیص

در ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد PTSD (جدول 4) مشخصاً ذکر شده است که علایم تجربه مجدد (reexpericncintg)، اجتناب (avoidance)، و افزایش انگیختگی (hyperarousal) باید حداقل یک ماه طول کشیده باشد. در مورد بیمارانی که علایمشان کمتر از یک ماه طول می‏کشد، تشخیص مناسب می‏تواند اختلال استس حاد باشد (جدول 5 ). طبق ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد PTSD، بالینگر مجاز است معین کند که آیا اختلال، حاد بوده (یعنی علایمش کمتر از سه ماه طول کشیده است) یا مزمن (یعنی علایمش حداقل سه ماه طول کشیده است). همچنین طبق DSM-IV-TR بالینگر مجاز است معین کند که آیا اختلال، دیرآغاز بوده (یعنی علایمش حداقل شش ماه پس از واقعه پرفشار شروع شده است) یا نه. نمونه‏ای از یک مورد اختلال استرس حاد که به دلیل درمان به موقع به PTSD پیشرفت نکرده است در قسمت زیر شرح داده می‏شود.

یک مرد 40 ساله حمله تروریستی یازدهم سپتامبر 2001 به مرکز تجارت جهانی را (که در ادامه شرح داده می‏شود) از تلویزیون دید. بلافاصله بعد از تماشای این حادثه، احساس کرد حمله پانیک به او دست داده و این فکر به ذهنش خطور کرد که دارد می‏میرد. حالت پانیک پس از چند ساعت برطرف شد، ولی تا چند شب کابوس‏هایی می‏دید که با افکار وسواسی درباره مردن همراه بود. به همین خاطر برای مشاوره به روانپزشک مراجعه کرد و به او گفت که همسرش 10 سال پیش در یک سانحه هوایی کشته شده است. او اظهار داشت که «به صورت طبیعی» با از دست دادن همسرش تطابق و سازگاری پیدا کرده بود و می‏داند که علایم کنونی‏اش احتمالاً با همان رویداد آسیب‏زای قبلی ارتباط دارند. در کاوش‏های بیشتری که از طریق رواندرمانی کوتاه‏ مدت به عمل آمد، این بیمار دریافت که واکنش‏های او نسبت به مرگ همسرش خفیف بوده و نیز ارتباط او با همسرش مبتنی بر دودلی بوده است. در همان ایامی که همسرش مرده بود قصد داشت از او طلاق بگیرد و اکثراً آرزو می‏کرد که او بمیرد. این مرد هرگز روند سوگواری برای همسرش را به طور کامل انجام نداده بود و به همین دلیل واکنش فاجعه‏آمیزی را که به حمله تروریستی مذکور نشان داده بود تا حدودی می‏توان به احساساتی نسبت داد که قبلاً سرکوب شده بودند. او می‏دانست که نسبت به همسرش احساس گناه می‏کند و این فکر که دارد می‏میرد، تظاهر نیازی است که به مجازات شدن دارد. 

جدول 4 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد PTSD

الف) فرد با هر دو شرط زیر در برابر واقعه‏ای آسیب‏زا (تروماتیک) قرار گرفته باشد:

(1) فرد با واقعه یا وقایعی روبه‏رو شده، شاهد آنها بوده، یا به آنها دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعی یا خطر آن، صدمه‏ای جدی به طور واقعی یا خطر آن، یا تهدید وحدت و یکپارچگی جسمی خودش یا دیگران، بوده باشد.

(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگی، یا وحشت شدید بوده باشد. نکته: تظاهر این ملاک در اطفال ممکن است رفتار نابسامان یا توام با سرآسیمگی باشد.

ب) فرد، سانحه مذکور را دائماً به حداقل یکی از اشکال زیر تجربه مجدد (reexperience) کند:

(1) یادآوری‏های عذاب‏آور، مکرر و مزاحم (intrusive) واقعه از جمله به صورت تصورات، فکر، یا ادراک. نکته: تظاهر آن در بچه‏ های کوچک ممکن است به صورت بازی‏هایی تکراری باشد که در آنها مضمون سانحه آسیب‏زا یا جنبه‏هایی از آن به نمایش درمی‏آیند.

(2) دیدن مکرر واقعه در رویا که باعث رنج و عذاب فرد می‏شود. نکته: تظاهر آن در بچه‏های کوچک ممکن است به صورت رویاهای وحشتناکی باشد که محتوای قابل شناسایی و مشخصی ندارند.

(3) عمل کردن یا احساس کردن به گونه‏ای که انگار واقعه دارد تکرار می‏شود (از جمله احساس وقوع مجدد تجربه، خطای ادراکی، توهم، و حمله‏های خطور خاطره [فلش بک] به صورت تجزیه‏ای، که نمونه آن حمله‏هایی است که در حین بیدار شدن از خواب یا به هنگام مستی روی می‏دهد). نکته: در بچه‏های کوچک ممکن است به نمایش درآوردن آن آسیب خاص باشد.

(4) رنج و عذاب روانی شدید در مواجهه با اشارات و سرنخ‏های درونی یا بیرونی‏ای که شباهت یا رابطه‏ای نمادین با جنبه‏ای از حادثه آسیب‏زای مذکور دارند.

(5) پیدایش واکنش‏های جسمی در مواجهه با اشارت و سرنخ‏های درونی یا بیرونی‏ای که شباهت یا رابطه‏ای نمادین با جنبه‏ای از حادثه آسیب‏زای مذکور دارند.

پ) اجتناب مستمر از محرک‏های مرتبط با آن واقعه آسیب‏زا، و پیدایش کرختی (numbness) در کل واکنش‏های فرد (که تا پیش از آسیب مذکور وجود نداشته است)، به طوری که وجود حداقل سه تا از موارد زیر نمایانگر آن باشد:

(1) کوشش برای اجتناب از افکار، احساسات، یا گفتگوهای مرتبط با آسیب مذکور.

(2) کوشش برای اجتناب از فعالیت‏ها، مکان‏ها، یا اشخاصی که یادآور آسیب مذکورند.

(3) ناتوانی از به یاد آوردن جنبه مهمی از آسیب مذکور.

(4) کم‏علاقگی چشمگیر یا کاهش قابل توجه در پرداختن به امور مهم.

(5) احساس دل‏گسستگی (detachment) یا غریبگی در میان دیگران.

(6) محدود شدن طیف حالات عاطفی (مثلاً ناتوانی از داشتن احساسات مهرآمیز).

(7) احساس بعید دانستن همه چیز (مثلاً انتظار ندارد شغلی داشته باشد، ازدواجی بکند، چند تایی بچه پیدا کند، یا به اندازه یک آدم معمولی عمر کند).

ت) علایم مستمر افزایش برانگیختگی (که تا پیش از آسیب مذکور در کار نبوده است) به طوری که وجود حداقل دو تا از موارد زیر نمایانگر آن است:

(1) اشکال در به خواب رفتن یا تداوم خواب.

(2) تحریک‏پذیری یا فوران خشم.

(3) دشواری تمرکز.

(4) گوش به زنگی مفرط (hypervigilance).

(5) واکنش شدید از جا پریدن (افزایش پاسخ یکه خوردن).

ث) مدت اختلال (یعنی مدت علایم ملاک‏های ب، پ، ت) باید لااقل یک ماه باشد.

ج) اختلال، به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشد و یا کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‏های مهم کارکرد فرد را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

معین کنید کدام مورد وجود دارد:

حاد: وقتی است که علایم کمتر از سه ماه طول کشیده باشد.

مزمن: وقتی است که علایم لااقل سه ماه طول کشیده باشد.

معین کنید:

با شروع تاخیری: اگر علایم لااقل 6 ماه پس از بروز واقعه آسیب‏زا شروع شده باشند.

جدول 5 ملاک‏ های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال استرس حاد

الف) فرد در معرض واقعه آسیب‏زایی قرار گرفته باشد که در آن هر دو ویژگی زیر وجود داشته باشد:

(1) فرد با واقعه یا وقایعی روبه‏رو شده باشد، نظاره‏گر باشد، یا دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعی یا خطر آن، صدمه‏ای جدی به طور واقعی یا خطر آن، یا تهدید وحدت و یکپارچگی جسمی، در مورد خودش یا دیگران بوده باشد.

(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگی، یا وحشت شدید بوده باشد.

ب) در حین وقوع اتفاق ناراحت کننده مذکور یا پس از وقوع آن، فرد لااقل سه تا از علایم تجزیه‏ای زیر را داشته باشد:

(1) احساس ذهنی کرختی، گسستگی، یا فقدان پاسخ‏دهی هیجانی

(2) کاهش آگاهی از محیط خود (مثلاً «مات زدگی»)

(3) مسخ واقعیت (derealization)

(4) مسخ شخصیت (depersonalization)

(5) فراموشی تجزیه‏ای (ناتوانی در به یاد آوردن جنبه‏های مهم حادثه آسیب‏زا)

پ) واقعه آسیب‏زا را فرد دائماً به حداقل یکی از این اشکال، مجدداً تجربه (reexperience) کند: تصویر، فکر، رویا، خطای ادراکی، حملات خطور خاطره (فلش بک) به صورت عود کننده، یا تجسم واقعه؛ یا رنج و عذاب در صورت واقع شدن در معرض یادآورهای واقعه آسیب‏زای مذکور.

ت) اجتناب واضح از محرک‏هایی که موجب یادآوری واقعه آسیب‏زای مذکور می‏شوند (مثل افکار، احساسات، مکالمات، فعالیت‏ها، اماکن، افراد)

ث) علایم برجسته اضطراب یا افزایش برانگیختگی (مثل دشواری در به خواب رفتن، تحریک‏پذیری، اشکال در تمرکز، گوش به زنگی مفرط، واکنش مفرط از جا پریدن، و بی‏قراری حرکتی)

ج) علایم مزبور به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشند و یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم فرد را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشند و توان فرد را برای انجام تکالیف نسبتاً ضروری از قبیل کسب کمک‏های واجب یا بسیج امکانات خود با گفتن مطالبی درباره واقعه آسیب‏زا به اعضای خانواده به هم زده باشند.

چ) علایم مزبور حداقل به مدت دو روز و حداکثر به مدت چهار هفته طول کشیده باشد و در عرض چهار هفته پس از وقوع اتفاق آسیب‏زا رخ داده باشد.

ح) ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد، اختلال روانپریشانه گذرا توجیه بهتری برایش نباشد، و صرفاً تشدید اختلالی قبلی در محور I یا II هم نبوده باشد. 

خصایص بالینی

خصایص بالینی اصلی PTSD عبارت است از احساس دردناک وقوع مجدد واقعه، الگویی از اجتناب و کرختی هیجانی، و برانگیختگی مفرط نسبتاً دائم. ممکن است اختلال تا ماه‏ها و حتی سال‏ها پس از وقوع واقعه پیدا نشود. در معاینه وضعیت روانی بیماران اغلب احساس گناه، طرد شدن، و تحقیر دیده می‏شود. بیمار ممکن است حالات تجزیه‏ای و حملات پانیک را هم ذکر کند. خطای ادراکی و توهم نیز ممکن است وجود داشته باشد. در آزمایش شناختی بیمار ممکن است مختل بودن حافظه و توجه نیز دیده شود. علایم همراه می‏تواند شامل پرخاشگری، خشونت، کنترل اندک بر تکانه، افسردگی، و اختلالات مرتبط با مواد باشد. در «پرسش‏نامه شخصیتی چند وجهی مینه‏ سوتا» (MMPI) نمرات Sc، D، F، و Ps ممکن است بالا باشد و در آزمون «رور شاخ» اغلب مضامین پرخاشگرانه و خشونت‏بار یافت می‏شود. 

آقای (ر) آتش‏نشان ایرلندی 37 ساله تنومند و ریشویی بود که به دلیل سوختگی درجه دو و سه در یک سوم بدنش بستری شده بود. او در طول یک ماهی که در بخش سوختگی بستری بود نمونه کامل یک بیمار خویشتن‏دار و صبور بود، اما یک هفته پس از ترخیص و در نخستین نوبت مراجعه به درمانگاه جراحی حالتی وحشت‏زده دارد، با لکنت صحبت می‏کند و اطمینان بخشی‏های جراح تاثیری بر وی ندارد. جراح که به شدت نگران شده با روانپزشک مشاور بخش سوختگی تماس می‏گیرد و آقای (ر) را به وی ارجاع می‏دهد. آقای (ر) با وی دست داده و غرغرکنان می‏گوید: «انتظار داشتم برایم دکتر اعصاب صدا کنی».

هر چند آقای (ر) سعی می‏کند خاطر جمع به نظر برسد، اما آتش به آتش سیگار می‏کشد، زیرچشمی اطراف را می‏پاید، روی صندلی وول می‏خورد و گاهی اشک‏هایش سرازیر می‏شود. وقتی توانست کمی آرام‏تر شود، توضیح می‏دهد این فکر رهایش نمی‏کند که چطور برای اولین بار در طول حرفه خود، بدون رعایت اصول ایمنی که آنها را آموزش می‏داد، به تنهایی وارد ساختمان در حال آتش‏سوزی شده و دچار سوختگی‏های وخیم گردیده است. او به مصاحبه کننده می‏گوید: «این کسی که جلوی شما نشسته آدم درب و داغانی است که زمانی آدم حسابی بود».

بستری کردن برای آقای «ر» قابل تحمل بود، چون کارکنان بخش سوختگی بسیار حمایت‏گر بودند، اما اینک اقرار می‏کند که در طول یک ماه بستری به طور مکرر کابوس‏های وحشتناکی در مورد آتش‏سوزی می‏دید. در آن زمان این موضوع را به کسی نگفت چون تصور می‏کرد این کابوس‏ها گذرا هستند. آقای «ر» اقرار می‏کند در منزل پیوسته عصبی و بیقرار بوده و برای آرام شدن اعصابش و برای اینکه بتواند بخوابد مشروب می‏خورد. او بابت اشتباهی که در جریان آتش‏سوزی مرتکب شده احساس حقارت می‏کند، اما قادر نیست حوادث آن را در ذهنش مرور کند. کابوس‏های تکراریش که در آنها خواب آتش‏سوزی می‏بیند از زمان بازگشت به منزل تشدید شده‏اند و در به خواب رفتن مشکل دارد، چرا که هر بار خوابیدن ای بسا به دیدن رویاهای مزبور منجر شود. آقای «ر» اخیراً به دعوت همکارانش با کمال بی‏میلی از ایستگاه آتش‏نشانی دیدن کرده است. در آنجا وقتی زنگ هشدار به صدا درآمد «زهره‏ترک» شد و دچار لرزش و تعریق گردید و سپس به بهانه بیماری با عجله آنجا را ترک کرد. او از اینکه در وضعیت فعلیش ـ لرزان، عرق کرده و ترسیده ـ با همکارانش روبه‏رو شود خجالت می‏کشید (در نظر آنها آقای «ر» همیشه فردی جسور و نترس جلوه کرده بود). قرار شده آقای «ر» ظرف 2 هفته به صورت پاره‏وقت سر کارش باز گردد اما او تصور می‏کند هیچگاه نخواهد توانست مجدداً به ایستگاه آتش‏نشانی برگردد و وظایفش را به عنوان آتش‏نشان انجام دهد؛ احساس می‏کند از پا درآمده است. آقای «ر» در اتاق مرتب قدم می‏زند، می‏ترسد تنهایی از منزل خارج شود و اغلب احساس سرگیجه، کرختی و دل‏گسستگی می‏کند. می‏گوید «احساس می‏کنم دیگر خودم را دوست ندارم و نمی‏خواهم با کسی هم‏کلام شوم». او حس نومیدی مطلقی دارد و از آنچه در نظر دیگران جلوه می‏کند می‏ترسد. برای نخستین بار به این موضوع فکر می‏کند آیا زندگی ارزش ادامه دادن را دارد؟

در کودکان و نوجوانان

اختلال PTSD در کودکان و نوجوانان نیز رخ می ‏دهد ولی اکثر مطالعات مربوط به این اختلال بر روی بزرگسالان انجام شده ‏اند. در DSM-IV-TR در مورد اختلال PTSD در کودکان کم ‏سن و سال مطلب چندانی ذکر نشده است، به جز توصیف علایمی نظیر رویاهای تکراری مربوط به حادثه، کابوس‏ هایی که به غول‏ ها و موجودات وحشتناک مربوط هستند، و ایجاد علایم جسمی نظیر دل‏ درد و سردرد.

میزان بالایی از بروز اختلال PTSD در کودکانی که در معرض حوادث مرگباری نظیر جنگ و سایر آسیب ‏های مرتبط با آن، آدم‏ ربایی، سوختگی یا بیماری شدید، پیوند مغز استخوان، و برخی دیگر از فجایع و بلایای طبیعی یا انسانی بوده ‏اند به ثبت رسیده است. مطالعات انجام شده بر روی افراد کم ‏سن و سالی که قربانی یا شاهد حملات جنایتکارانه، خشونت‏ های خانگی، یا خشونت‏ های اجتماعی بوده‏ اند، میزان بالایی از عوارض و آسیب ‏های روانپزشکی را به دنبال مواجهه با خشونت ‏های مذکور در این افراد نشان می‏ دهد. همان ‏گونه که می‏ توان انتظار داشت، مواجهه با یک عامل استرس ‏زا بیشتر در کودکان اختلال PTSD ایجاد می ‏کند تا در بزرگسالان. در برخی موقعیت‏ های خاص تا 90% کودکان به این اختلال دچار می ‏شوند. به طور کلی، میزان بروز PTSD در کودکان و نوجوانان کمتر از آن چه که واقعاً هست تخمین زده شده است.

عوامل خطرساز در میان کودکان عبارتند از عوامل جمعیت شناختی (مثل سن، جنس، و وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی)، سایر حوادث زندگی (شامل رویدادهای مثبت و منفی)، شناخت‏ های اجتماعی و فرهنگی، بیماری ‏های همزمان روانپزشکی، و راهکارهای ذاتی مدارا. عوامل خانوادگی (مثل عملکرد و مشکلات روانی والدین، وضعیت زناشویی، و تحصیلات) در ایجاد و تعیین علایم کودکان نقش بسیار مهمی دارند. واکنش والدین به رویدادهای آسیب ‏زا تاثیر قابل ملاحظه ‏ای بر کودکان خردسال دارد، چون این کودکان درک کاملی از ماهیت آسیب یا خطر ذاتی آن ندارند. 

عامل استرس ‏زا. عوامل مولد استرس در کودکان ممکن است آسیب ‏های ناگهانی و یک باره باشند و یا آسیب‏ هایی نظیر آزار جسمی یا جنسی باشند که ممتد و مزمن هستند. مواجهه غیر مستقیم نیز سبب آزار کودکان می‏ شود ـ نظیر آسیب یا مرگ افراد محبوب بدون اینکه کودک شاهد آن باشد، چنان که در موقعیت‏ هایی مثل بلایا و فجایع، جنگ، یا خشونت ‏های اجتماعی رخ می‏ دهد. 

بازسازی و تجربه مجدد. کودکان نیز همانند بزرگسالان رویداد آسیب ‏زا را به شکل خاطرات یا افکار عذاب ‏آور و مزاحم، حملات خطور خاطره (فلش بک)، و رویاها مجدداً تجربه می‏ کنند. محتوای کابوس‏ های کودکان ممکن است به صورت مشخص با مضمون آسیب ارتباط داشته باشد و یا به ترس ‏های دیگری تعمیم پیدا کند. حمله‏ های فلش بک در کودکان نیز مثل قربانیان نوجوان یا بزرگسال حادثه آسیب ‏زا رخ می‏ دهد. «بازی سانحه» شکل خاصی از تجربه مجدد است که در کودکان خردسال مشاهده می‏ شود و عبارت است از کنش ‏نمایی تکراری سانحه یا مضامین مرتبط با آن از طریق بازی. کودکان بزرگتر ممکن است جنبه‏ هایی از سانحه را از طریق روندی مرسوم به بازسازی (reenactment) در زندگی خود وارد کنند. اعمال خیالی مداخله‏ جویانه یا انتقام ‏گیرانه شایع هستند؛ نوجوانانی که خیال ‏پردازی ‏هایی درباره خشم و انتقام‏ جویی دارند در معرض خطر کنش ‏نمایی تکانشی قرار دارند. رفتارهای وابسته در کودکان و نوجوانانی که قربانی سانحه بوده ‏اند عبارتند از کنش ‏نمایی جنسی، مصرف مواد، و بزهکاری. کودکان غالباً منزوی و کناره‏ گیر می ‏شوند و علاقه کمتری به فعالیت‏ های دوست داشتنی قبلی نشان می ‏دهند. رفتارهای واپس گرایانه‏ ای نظیر شب ‏ادراری یا ترس از تنها خوابیدن نیز ممکن است رخ دهد. 

سندرم جنگ خلیج فارس

در جنگ خلیج فارس بر ضد عراق که در 1990 شروع شد و در 1991 خاتمه یافت، قریب به هفتصد هزار سرباز امریکایی در نیروهای ائتلافی شرکت داشتند. بیش از یک صد هزار نظامی ایالات متحد پس از بازگشت انواع و اقسام مشکلات بهداشتی از جمله تحریک ‏پذیری، خستگی مزمن، کوتاهی تنفس، درد عضلات و مفاصل، سردرد های میگرنی، اختلالات گوارشی، ریزش مو، بثورات، فراموشکاری، و دشواری تمرکز را گزارش کردند. این علایم را در مجموع سندرم جنگ خلیج فارس می‏ خوانند. وزارت دفاع ایالات متحد پذیرفته است که بیش از بیست هزار تن از نظامیان حاضر در منطقه جنگی ممکن است با سلاح‏ های شیمیایی مواجه شده باشند، اما منکر آن است که افراد شاکی از سندرم مزبور دچار آثار قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی باشند. بهترین شواهد موجود حاکی از آنند که وضعیت مزبور اختلالی است که در برخی موارد ممکن است بر اثر مواجهه با سمّ ناشناخته ‏ای تسریع شود (جدول 6 ـ 5/16). یکی از مطالعاتی که بر روی نقصان حافظه انجام شد تغییرات ساختاری در لوب آهیانه راست و آسیب هسته ‏های قاعده ‏ای همراه با کژ کاری عصب ـ رسانه ‏ای مرتبط را در برخی مبتلایان به این سندرم نشان داد. تعداد قابل ملاحظه ‏ای از سربازان مذکور به اسکلروز جانی آمیوتروفیک (ALS) مبتلا شده ‏اند که تصور می‏ شود ناشی از جهش‏ های ژنتیکی باشد.

در سرمقاله یکی از شماره‏ های نشریه انجمن پزشکی امریکا در سال 1997 رابطه سندرم جنگ خلیج فارس با فشار روانی به این صورت مطرح شده است:

لازم است پزشکان بپذیرند که بسیاری از نظامیان جنگ خلیج فارس به اختلالات مرتبط با فشار روانی و عوارض جسمی فشار روانی مبتلایند. این بیماری ‏ها را نباید پنهان یا کتمان کرد، چون کاملاً شناخته شده ‏اند و در بازماندگان جنگ‏ های گذشته، به ویژه جنگ ویتنام، به شکل گسترده ‏ای بررسی شده ‏اند. ما پزشکان نمی ‏باید تشخیص اختلالی مرتبط با فشار روانی را در این سربازان قبول کنیم، مگر آنکه عوامل جسمی درمانپذیر را کنار گذاشته باشیم. در عین حال لازم است به فراگیر بودن بیماری ‏های مرتبط با فشار روانی نظیر افزایش فشار خون، درد رشته ‏های عضلانی (فیبرومیالژی)، و خستگی مزمن در نظامیان جنگ خلیج فارس نیز واقف باشیم و آنها را به درستی تدبیر کنیم. ملت امریکا باید این عقیده غلط را کنار بگذارد که بیماری ‏های ذهن، غیر واقعی یا شرم ‏آور است. ما باید پیوند جدایی ناپذیر ذهن و تن را بیشتر دریابیم.

علاوه بر این، هزاران تن از سربازان جنگ خلیج فارس دچار PTSD شده ‏اند و تفکیک این دو اختلال از همدیگر دشوار است. PTSD بر اثر استرس روان ‏شناختی ایجاد می ‏شود، در حالی که تصور می‏ شود سندرم جنگ خلیج فارس ناشی از استرسورهای زیستی محیطی است. علایم و نشانه ‏های این دو اختلال غالباً همپوشانی دارند و ممکن است فردی در عین حال مبتلا به هر دو اختلال باشد. 

یازدهم سپتامبر

اقدام تروریستی یازدهم سپتامبر 2001 که در آن مرکز تجارت جهانی در شهر نیویورک تخریب شد و ساختمان پنتاگون در واشنگتن آسیب دید، بیش از 3500 کشته و مجروح به جا گذاشت و بسیاری از شهروندان آمریکایی را به مداخلات درمانی نیازمند ساخت. یک زمینه‏یابی ملی نشان داد میزان شیوع PTSD و افسردگی در شهروندان آمریکایی یک ماه پس از 11 سپتامبر به ترتیب 4/11 درصد و 7/9 درصد بوده است. تخمین زده می‏شود تا سال 2004 بیش از 25 هزار نفر همچنان از علایم PTSD مرتبط با حملات یازدهم سپتامبر به مدت بیش از یک سال رنج می‏برند. 

عراق و افغانستان

در اکتبر 2001 ایالات متحده همراه با استرالیا، کانادا و بریتانیا در پی حملات یازدهم سپتامبر به افغانستان حمله کردند. در بیستم مارس 2003 نیروهای ایالات متحده و متحدین آن به عراق حمله کردند و جنگ عراق را آغاز کردند.

هر دو جنگ مزبور هنوز ادامه دارد و PTSD مشکل رو به افزایشی است چرا که طبق برآوردهای موجود 17 درصد سربازانی که از جبهه‏های این دو جنگ برمی‏گردند دچار PTSD هستند. میزان PTSD در میان سربازان زن بیشتر است. 11 درصد سربازان حاضر در عراق و افغانستان و 14 درصد مراجعین بیمارستان‏ها و درمانگاه‏های نظامیان را زنان تشکیل می‏دهند. سربازان زن بیش از سربازان مرد در پی کمک و درمان برمی‏آیند. 

بلایای طبیعی

تسونامی. در 26 دسامبر 2004، تسونامی وسیعی به سواحل اندونزی، سریلانکا، جنوب هند و تایلند حمله برد و دامنه خسارات جدی و مرگ و میر ناشی از ان به سواحل غربی آفریقا و آفریقای جنوبی نیز رسید. بر اثر تسونامی نزدیک به سیصد هزار تن کشته و بیش از یک میلیون نفر بی‏خانمان شدند. بسیاری از بازماندگان همچنان در ترس و وحشت زندگی می‏کنند و علایم PTSD دارند؛ ماهیگیران می‏ترسند به دریا بروند، کودکان می‏ترسند در ساحلی که زمانی از آن لذت می‏بردند بازی کنند و بسیاری از خانواده‏ها از ترس وقوع یک تسونامی دیگر در به خواب رفتن مشکل دارند. 

طوفان. در اوت 2005 یک طوفان طبقه پنج به نام طوفان کاترینا خلیج مکزیک، باهاما، فلوریدای جنوبی، لوئیزیانا، می‏سی‏سی‏پی و آلاباما را تخریب کرد. بادهای شدید و باران‏های سیل‏آسا سیستم خاکریز محافظ نیواورلئان در لوئیزیانا را درنوردید و سبب جاری شدن سیل‏های مهیبی شد. در این حادثه بیش از 1300 تن کشته شدند و دهها هزار نفر آواره شدند.

زلزله. در هشتم اکتبر 2005 زلزله‏ای به بزرگی 6/7 ریشتر ناحیه جنوب آسیا در نواحی پاکستان، افغانستان و شمال هند را لرزاند. در این زلزله ناحیه کشمیر در جنوب آسیا بیشترین صدمه را دید. در این زلزله بیش از 85000 نفر کشته و مجروح شدند و بیش از 3 میلیون نفر بی‏خانمان شدند. بسیاری از کسانی که در مناطق زلزله‏زده زندگی می‏کردند دچار PTSD شدند. 

شکنجه

شکنجه تعمدی جسمی و روانی یک فرد به وسیله فرد یا افراد دیگر می‏تواند اثرات مخرب روحی و هیجانی ایجاد کند که با عواقب ناشی از جنگ و سایر انواع آسیب‏ها قابل مقایسه و حتی وخیم‏تر از آنها است. طبق تعریف سازمان ملل متحد، شکنجه (torture) عبارت است از تحمیل عمدی هر گونه درد و ناراحتی روانی شدید یا رنج و عذاب که معمولاً با بی‏رحمی، سنگدلی، یا رفتار موهن و تحقیرآمیز یا تنبیه و مجازات همراه است. این تعریف جامع و گسترده، شکل‏های مختلف خشونت بین فردی، از اذیت و آزار خانگی درازمدت تا نسل‏کشی‏های وسیع را دربر می‏گیرد. بر اساس نظر سازمان عفو بین الملل، شکنجه در اکثر 150 کشور سراسر جهان که موارد تجاوز به حقوق انسان‏ها در آنها ثبت می‏شود، امری شایع و گسترده است. بررسی‏های اخیر برآورد کرده‏اند که بین 5 تا 35 درصد جمعیت 14 میلیونی پناهندگان در سراسر دنیا لااقل یک بار شکنجه را تجربه کرده‏اند، حال آنکه ارقام یاد شده پی‏آمدهای مربوط به منازعات سیاسی، منطقه‏ای، و مذهبی اخیر در اروپای شرقی، یوگسلاوی سابق، و خاورمیانه را دربر نمی‏گیرد.

شکنجه با اکثر انواع دیگر آسیب تفاوت دارد، چون به وسیله انسان و به صورت عمدی ایجاد می‏شود. فردی که برای خودش یا مقام بالاتری کار می‏کند ممکن است برای مجازات، تنبیه، یا به دست آوردن اطلاعات، فرد دیگری را مورد آزار قرار دهد. روش این آزار ممکن است جسمی (مثل کتک زدن، سوزاندن پوست، شوک الکتریکی، یا خفه کردن) و یا روانی باشد، و یا به وسیله تهدید، توهین، تحقیر، یا وادار کردن فرد به مشاهده شکنجه دیگران ـ اغلب افراد محبوب او ـ صورت گیرد. یکی از روش‏های مجزای شکنجه که ترکیبی از جنبه‏های جسمی و روانی را دربر دارد، شستشوی مغزی است (فصل 20، اختلالات تجزیه‏ای و فصل 30، حالات دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشد). گرچه بسیاری از صور شکنجه می‏توانند داغ‏های جسمی ماندگاری به جا بگذارند که به خودی خود یادآور همیشگی آسیب‏های وارد شده بر فرد هستند، به نظر می‏رسد که هدف اصلی شکنجه اثرات روان شناختی آن است، چون شکنجه سبب برانگیختن احساس ترس، درماندگی، و در نهایت، ضعف روانی و جسمی قربانی می‏شود. میزان شیوع گزارش شده PTSD در میان بازماندگان شکنجه حدود 36 درصد است، که بسیار بالاتر از میزان متوسط شیوع مادام العمر این اختلال است؛ پژوهشگران به اتفاق معتقدند که شدت و مدت PTSD در شرایطی که عوامل استرس‏زا به وسیله انسان ایجاد شده باشند بیشتر است. مطالعات همچنین میزان قابل ملاحظه‏ای از ابتلای همزمان به افسردگی و سایر اختلالات اضطرابی را در قربانیان شکنجه نشان داده‏اند. سایر شکایات روان شناختی شایع در این افراد عبارتند از جسمانی سازی، علایم وسواسی ـ جبری، خشم ـ خصومت، انواع هراس، افکار پارانوئید، و حملات روانپریشی.

روش‏های درمان بازماندگان شکنجه مشابه همان‏هایی هستند که برای سایر اختلالات و علایم متعاقب آسیب به کار می‏روند، ولی بالینگران می‏بایست حساسیت ویژه‏ای نسبت به گستره وسیع رویدادهای پر استرسی که قربانیان شکنجه تحمل کرده‏اند نشان دهند. بسیاری از نجات یافتگانی که برای درمان معرفی می‏شوند پناهندگانی هستند که با آسیب‏های استرس‏زای بیشتر و تازه‏تری، حتی بدتر از اثرات شکنجه، مواجهند، نظیر جدایی از خانواده، مشکل پیدا کردن کار، مشکل دسترسی به خدمات بهداشتی، موانع ناشی از بلد نبودن زبان بیگانه، تنهایی، فقر، و تبعیض‏های نژادی. ایمان مذهبی، تعهد و تحصیلات سیاسی، حمایت‏های اجتماعی قوی، و آمادگی ذهنی برای احتمال شکنجه شدن، ظاهراً عواملی هستند که فرد را در مقابل ابتلا به PTSD و سایر عواقب روان شناختی شکنجه محافظت می‏کنند. به علاوه، عوامل فرهنگی و مذهبی که روش‏های مدارا را تحت تاثیر قرار می‏دهند نیز می‏توانند در پاسخ نجات یافتگان شکنجه به درمان موثر باشند. 

تشخیص افتراقی

از آنجا که بیماران اغلب واکنش‏های پیچیده‏ای در برابر سانحه نشان می‏دهند، بالینگر باید هنگام ارزیابی بیمارانی که در بحبوحه سانحه و تروما مراجعه کرده‏اند در رد سایر سندرم‏ها دقت کند. بخصوص شناسایی عوامل طبی قابل درمان علایم پس از سانحه، به ویژه صدمه سر در حین سانحه اهمیت زیادی دارد. عوامل طبی را معمولاً می‏توان از طریق اخذ شرح حال دقیق و معاینه جسمانی شناسایی کرد. سایر عوامل عضوی که می‏توانند سبب بروز یا تشدید علایم شوند عبارتند از: صرع، اختلالات مصرف الکل و سایر اختلالات مرتبط با مواد. مسمومیت یا ترک حاد مواد نیز ممکن است نمایی بالینی ایجاد کند که تفکیک آن از PTSD تا زمان رفع اثرات مواد دشوار باشد.

افتراق علایم PTSD از اختلال پانیک (هول) و نیز اختلال اضطراب فراگیر ممکن است دشوار باشد، زیرا هر سه سندرم مزبور با اضطراب بارز و انگیختگی دستگاه خودکار همراهند. در این موارد نکته کلیدی در تشخیص PTSD بررسی دقیق سیر زمانی رابطه علایم یا حادثه آسیب‏زا است. PTSD همچنین با تجربه محدود و اجتناب از تروما همراه است، که این ویژگی‏ها به طور معمول در اختلال پانیک یا اضطراب فراگیر دیده نمی‏شوند. افسردگی اساسی نیز به وفور همراه با PTSD بروز می‏کند. هر چند افتراق پدیدارشناختی این دو سندرم معمولاً چندان دشوار نیست، اما توجه به ابتلای همزمان به افسردگی حائز اهمیت است زیرا بر درمان PTSD تاثیر می‏گذارد. PTSD بایستی از شماری اختلالات مرتبط که شباهت‏های پدیدارشناختی با آن دارند افتراق داده شود، این اختلالات عبارتند از: اختلال شخصیت مرزی، اختلالات تجزیه‏ای و اختلالات ساختگی. افتراق PTSD از اختلال شخصیت مرزی ممکن است دشوار باشد. این دو اختلال ممکن است با هم وجود داشته و حتی از نظر سببی به هم مرتبط باشند. بیماران دچار اختلاات تجزیه‏ای معمولاً در حد بیماران مبتلا به PTSD، دچار رفتار اجتنابی، انگیختگی مفرط دستگاه خودکار و یا سابقه حادثه آسیب‏زا نیستند. 

سیر و پیش‏ آگهی

PTSD معمولاً مدتی پس از وقوع سانحه پیدا می‏شود. این مدت می‏تواند به کوتاهی یک هفته و به درازای سی سال باشد. علایم بیماری ممکن است در طول زمان نوسان داشته باشد. بیشترین شدت این علایم در دوره‏هایی است که فشار روانی بیمار زیاد است. بدون درمان، حدود سی درصد از بیماران کاملاً بهبود می‏یابند، چهل درصد همچنان علایمی خفیف و بیست درصد علایمی متوسط خواهند داشت؛ ده درصد نیز یا هیچ تغییری در علایمشان پیدا نمی‏شود، یا بدتر می‏شوند. پس از یک سال حدود 50% از بیماران بهبود می‏یابند. در صورت شروع سریع علایم، کوتاه بودن مدت آنها (کمتر از شش ماه)، خوب بودن کارکردهای پیش‏مرضی بیمار، وجود حمایت‏های اجتماعی قوی، و فقدان سایر اختلالات روانپزشکی، طبی، یا مرتبط با مواد یا سایر عوامل خطرساز می‏توان پیش‏آگهی خوبی را پیش‏بینی کرد.

در کل، افراد خیلی خردسال و خیلی سالخورده در برخورد با وقایع آسیب‏زا بیشتر از میانسالان مشکل پیدا می‏کنند. مثلاً حدود هشتاد درصد از بچه‏های کوچکی که دچار سوختگی می‏شوند، یک تا دو سال بعد علایم PTSD را پیدا می‏کنند. در حالی که تنها سی درصد از بزرگسالانی که به چنین صدمه‏ای دچار می‏شوند، یک سال بعد اختلال مزبور را پیدا می‏کنند. احتمالاً مکانیسم‏های مقابله در بچه‏های کوچک هنوز برای روبه‏رو شدن با صدمات جسمی و روحی ناشی از آسیب کافی نیست. مکانیسم‏های مقابله سالخوردگان نیز به نظر می‏رسد انعطاف کمتری از مکانیسم‏های مقابله جوانان داشته باشد و قدرت پیران نیز در تدوین رویکردی انعطاف‏پذیر برای مواجهه با اثرات آسیب، کمتر است. گذشته از این، آسیب ممکن است به خاطر معلولیت‏های جسمی که مشخصه سن بالاست، به ویژه معلولیت دستگاه عصبی و دستگاه قلبی ـ عروقی نظیر کاهش جریان خون مغز، معیوب شدن دید، تپش قلب، و بی‏نظمی‏های قلبی، اثرات شدیدتری بر فرد بگذارد. همچنین اختلال روانپزشکی‏ای که از قبل وجود داشته است، خواه یک اختلال شخصیت باشد و خواه یک بیماری وخیم‏تر، اثرات برخی عوامل فشار را تشدید می‏کند. PTSD که همزمان با سایر اختلالات رخ دهد اغلب شدیدتر است، به احتمال بیشتری مزمن می‏شود، و ممکن است به سختی درمان شود. دسترسی به حمایت‏های اجتماعی نیز ممکن است بر پیدایش، شدت، و مدت PTSD اثر بگذارد. در مجموع، بیمارانی که شبکه حمایت اجتماعی خوبی دارند، ممکن است یا اساساً دچار این اختلال نشوند یا اشکال شدید آن را پیدا نکنند و در صورت ابتلا به آن نیز سریع‏تر بهبود می‏یابند.

درمان

اگر بالینگر با بیماری روبه‏رو شود که با آسیب چشمگیری مواجه بوده است، رویکردهای عمده‏ای که می‏باید در پیش بگیرد، حمایت، تشویق بیمار برای بحث درباره واقعه مزبور، و آموختن انواع و اقسام مکانیسم‏های مقابله (نظیر آرام‏سازی عضلات) به اوست. مصرف داروهای رخوتزا و خواب‏آور نیز ممکن است مفید باشد. اما اگر بالینگر با بیماری روبه‏رو شود که قبلاً دچار واقعه آسیب‏زایی شده و اکنون به PTSD مبتلا گشته است، بیشتر باید بر آموزش در مورد اختلال مزبور و درمانش، اعم از درمان دارویی یا روان‏درمانی تاکید کند. بالینگر باید تلاش کند تا این تصور را که برچسب بیمار روانی به فرد مبتلا به PTSD خواهد خورد از میان بردارد. بیمار مبتلا به PTSD و خانواده‏اش را می‏توان از طریق گروه‏های حمایتی محلی و ملی نیز مورد حمایت بیشتری قرار داد.

دارودرمانی

مهار کننده ‏های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) نظیر سرترالین (zoloft) و پاروکستین (paxil) به دلیل کارآیی، قابل تحمل بودن، و بی‏خطر بودنشان، خط مقدم درمان PTSD را شامل می‏شوند. داروهای SSRI علایم مربوط به تمام گروه‏های علامتی PTSD را کاهش می‏دهند و علاوه بر رفع علایمی که مشابه افسردگی یا سایر اختلالات اضطرابی هستند، در بهبود علامت‏هایی که منحصر به PTSD می‏باشند نیز موثرند. بوسپیرون (BuSpar) نیز یکی از داروهای سروتونرژیک است و ممکن است مفید باشد.

اثربخشی دو تا از داروهای سه حلقه‏ای یعنی ایمی پرامین (tofranil) و آمی‏تریپ تیلین (elavil) در درمان PTSD، با تعدادی کارآزمایی بالینی کاملاً کنترل شده تایید شده است. البته در برخی کارآزمایی‏هایی که با این داروها شده، یافته‏های منفی به دست آمده است؛ اما اکثر این کارآزمایی‏ها ضعف‏هایی جدی در طرح خود داشته‏اند، من جمله اینکه مدت امتحان کردن داروها بسیار کوتاه بوده است. مقدار مصرف ایمی پرامین و آمی تریپ تیلین باید به همان اندازه‏ای باشد که برایدرمان اختلالات افسردگی به کار می‏رود، و حداقل مدت کارآزمایی نیز باید هشت هفته باشد. بیمار اگر خوب پاسخ بدهد، شاید لازم باشد درمان دارویی را لااقل یک سال ادامه دهد، بعد می‏توان برای کنار نهادن دارو اقدام کرد. برخی مطالعات حاکی از آن است که دارو در درمان افسردگی، اضطراب، و بیش برانگیختگی بیمار موثرتر است تا درمان اجتناب، انکار، و کرختی هیجانی او.

داروهای دیگری که ممکن است در درمان PTSD مفید باشد، عبارت است از مهار کننده‏های منوآمین اکسیداز (MAOIها؛ مثل فنلزین [nardil] و ترازودون [desyrel])، و داروهای ضد صرع (مثل کاربامازپین [tegretol] و والپروات [depakene]). برخی از مطالعات نیز بهبود بیماران مبتلا به PTSD را که با مهار کننده‏های برگشت‏پذیر منوآمین اکسیداز (RIMAs) درمان شده بودند نشان داده‏اند. کلونیدین (catapres) و پروپرانولول (inderal) که داروهایی آنتی آدرنرژیک هستند هم طبق نظریه‏هایی که پرکاری نورآدرنرژیک را در این اختلال مطرح می‏کنند، می‏توانند مفید باشند. تقریباً هیچ داده مثبتی در مورد مصرف داروهای ضدّ روانپریشی در این اختلال وجود ندارد، لذا از مصرف این داروها ـ مثلاً هالوپریدول (haldol) ـ اجتناب باید کرد، مگر احتمالاً برای مهار کوتاه‏مدت پرخاشگری و سرآسیمگی شدید بیمار.

روان‏درمانی

روان‏درمانی روانپویشی ممکن است در درمان بسیاری از بیماران مبتلا به PTSD مفید باشد. در برخی موارد، بازسازی واقعه آسیب‏زا توام با تخلیه هیجانی (abreaction) و پالایش (catharsis) ممکن است اثر درمانی داشته باشد. البته روان‏درمانی را باید متناسب با وضعیت هر بیمار انجام داد، چون برخی از بیماران ممکن است بر اثر احساس وقوع مجدد آسیب، از پا درآیند.

مداخلات روان‏درمانگرانه‏ای که در مورد PTSD وجود دارد عبارت است از رفتاردرمانی، شناخت درمانی، و هیپنوتیزم. بسیاری از بالینگران، روان‏درمانی عاجل (time-limited) را برای درمان قربانیان آسیب توصیه می‏کنند. در این درمان معمولاً رویکردی شناختی اتخاذ می‏شود و در عین حال حمایت و امنیتی هم برای بیمار فراهم می‏شود. ماهیت کوتاه‏مدت این نوع روان‏درمانی باعث می‏شود که خطر وابستگی و مزمن شدن اختلال به حداقل برسد، با این حال مسایلی از قبیل شکاکیت، بی‏اعتمادی، و بدگمانی اغلب اثر سوئی بر پذیرندگی بیمار می‏گذارد. درمانگر باید کاری کند که بیمار دست از انکار واقعه آسیب‏زا بکشد، تشویقش کند که راحت باشد، و او را از منبع فشار روانی دور سازد. باید بیمار را تشویق کرد که بخوابد و اگر هم لازم شد از دارو برای این کار باید استفاده کرد. باید کاری کرد که حمایت‏هایی از محیط (مثلاً از دوستان یا منسوبان بیمار) برایش فراهم شود. بیمار را باید تشویق کرد که واقعه آسیب‏زا را مرور و احساسات هیجانی مرتبط با آن را تخلیه (abreact) کند و برای آنکه در آینده هم از دست آنها در امان بماند، برنامه‏ریزی کند. تخلیه هیجانی (یعنی تجربه هیجانات مربوط به واقعه) ممکن است برای برخی از بیماران مفید باشد. برای تسهیل این فرآیند از مصاحبه آموباربیتال (amytal) استفاده شده است.

پس از وقوع واقعه آسیب‏زا روان‏درمانی باید طبق الگوی مداخله در بحران و همراه با حمایت، آموزش، و ایجاد مکانیسم‏های مدارا (coping) و قبول و پذیرش واقعه صورت گیرد. اما اگر PTSD تشکیل شده است، دو رویکرد عمده رواندرمانگرانه را می‏شود در پیش گرفت. اولی قرار دادن بیمار در معرض واقعه آسیب‏زای مذکور با روش‏های تجسمی یا مواجه‏سازی زنده است. مواجه‏سازی می‏تواند شدید یا تدریجی باشد که اولی انفجار درمانی و دومی حساسیت‏زدایی منظم نام دارد. رویکرد دیگر این است که روش‏های تدبیر فشار روانی (استرس) به بیمار آموخته شود؛ این روش‏ها عبارت است از فنون آرام‏سازی عضلات و رویکردهای شناختی برای مدارا با استرس. برخی داده‏های اولیه حاکی از آن است که فنون تدبیر فشار روانی سریع‏تر از روش‏های مواجه‏سازی تاثیر می‏کند، اما مواجه‏سازی نتایج دیرپاتری دارد.

یکی دیگر از فنون روان‏درمانی نسبتاً نوظهور ـ که تا حدودی نیز محل اختلاف نظر است ـ حساسیت‏زدایی و بازپردازش حرکات چشم (EMDR) است که طی آن، بیمار در حین اینکه تصویری از تجربه آسیب‏زا را در ذهن خود نگاه داشته است، بر روی حرکات جانبی انگشت بالینگر تمرکز می‏کند. عقیده عمومی بر این است که وقتی بیمار در حالت آرام‏سازی عمیق قرار دارد، می‏توان رویداد آسیب‏زا را بینش‏یابی کرده و از این طریق علایم خود را از بین ببرد. طرفداران این روش درمان اظهار می‏کنند که روش مذکور به اندازه سایر روش‏های درمان PTSD و شاید بیش از آنها کارآیی دارد و هم بالینگران و هم بیمارانی که این روش را متحان کرده‏اند، آن را به سایر روش‏ها ترجیح می‏دهند.

گذشته از فنون رواندرمانی فردی، گزارش شده است که گروه درمانی و خانواده درمانی هم در بیماران مبتلا به PTSD موثر است. فواید گروه درمانی عبارت است از شریک شدن در آسیب‏هایی که بر دیگران وارد آمده است، و برخوردار شدن از حمایت سایر اعضای گروه. گروه درمانی برای سربازان جنگ ویتنام و بازماندگان بلاهایی نظیر زلزله بسیار موفقیت‏آمیز بوده است. با خانواده درمانی اغلب می‏شود به حفظ رابطه زناشویی در ادوار تشدید علایم کمک کرد. وقتی علایم خیلی شدید است یا خطر خودکشی و سایر اعمال خشونت‏بار وجود دارد، بستری کردن بیمار ممکن است ضرورت یابد.

در حال حاضر تلاش‏های گسترده ‏ای در سطح بهداشت عمومی جهت ارائه درمان‏  های روان شناختی به کودکان و بزرگسالان آسیب ‏دیده در دست انجام است. تعیین اثرات درازمدت این آسیب‏ ها، و اینکه اصولاً چنین اثراتی وجود دارند یا نه، نیازمند انجام مطالعات طولی است.

منبع سایت shakhsiyat.ir